水蛭素对肾病综合征患者凝血酶激活的纤溶抑制物的影响及疗效观察

徐海燕， 陈学勋， 刘蒙蒙， 郭 民*

（1.潍坊医学院，山东潍坊261041；2.潍坊医学院附属医院，山东潍坊261041）

水蛭素对肾病综合征患者凝血酶激活的纤溶抑制物的影响及疗效观察

徐海燕1， 陈学勋2， 刘蒙蒙1， 郭 民2*

（1.潍坊医学院，山东潍坊261041；2.潍坊医学院附属医院，山东潍坊261041）

目的探讨水蛭素对肾病综合征患者凝血酶激活的纤溶抑制物 （TAFI）的影响及疗效观察。方法确诊肾病综合征的患者53例，随机分为两组，常规组23例：应用标准剂量的激素 ［强的松，1 mg/（kg·d）］治疗；水蛭素组30例：标准激素治疗+水蛭素 （0.5g/次，tid）抗凝治疗，两组均治疗4周。测定治疗前后TAFI、凝血指标、24 h尿蛋白定量、血生化指标。选取健康体检者20例为对照组测定TAFI浓度。结果常规组、水蛭素组治疗前与对照组比较，TAFI浓度均高，具有统计学意义 （P＜0.05）。常规组、水蛭素组治疗后与同组治疗前比较，血浆TAFI、D-二聚体 （D-D）、纤维蛋白原 （FIB）、低密度脂蛋白胆固醇 （LDL-C）、总胆固醇 （TC）、甘油三酯 （TG）、24 h尿蛋白定量均下降，白蛋白 （ALB）、高密度脂蛋白胆固醇 （HDL-C）均升高，均有统计学意义 （P＜0.05）。常规组与水蛭素组治疗后两组间比较，水蛭素组以上指标改变更明显，另外，抗凝血酶-Ⅲ （AT-Ⅲ）活性明显升高，活化部分凝血活酶时间 （APTT）显著延长，具有统计学意义 （P＜0.05）。结论水蛭素可显著改善肾病综合征患者的高凝状态，改善纤溶系统的功能，促进肾病综合征的缓解并改善其预后。

水蛭素；肾病综合征；纤溶抑制物

肾病综合征是公认的易导致血栓栓塞并发症的一种肾脏病，血栓栓塞好发于心脑血管、肺血管、下肢静脉等，其中以肾静脉血栓最常见［11］。肾病综合征并发血栓栓塞不利患者缓解、加重肾损伤并直接影响预后，因此选择合适的抗凝剂对于临床治疗有重要意义。近10年来，我国已成功研制了 “注射用基因工程功能水蛭素”并作为一类新药投入到临床试验中。水蛭素作为一种特异性凝血酶抑制剂已逐步应用于心脑血管疾病、外科深静脉血栓、肿瘤、关节炎、外伤性增生性玻璃体视网膜病等［12］并取得了很好的疗效，但目前水蛭素应用于肾病综合征的治疗鲜有报道。肾病综合征血栓栓塞的形成与高凝及低纤溶状态有关，大量实验研究发现低蛋白血症、高脂血症、凝血因子增多、抗凝物质丢失均可用于高凝状态的评价，而评价纤溶方面的指标较为局限。近年来，纤溶抑制物 （TAFI）成为了国内外研究凝血及纤溶调控的热点，是凝血及纤溶调控途径的补充。TAFI是肝脏合成的一种糖蛋白，在人体血浆中以无活性的酶原的形式存在，它可以被凝血酶、纤溶酶等在Arg-92等处切割而被激活形成TAFIα。TAFIα可通过裂解部分降解的纤维蛋白c末端的氨基酸残基阻止纤维蛋白降解，抑制纤溶过程［13］。因此，水蛭素专一性抑制凝血酶可能在纤溶方面存在很大优势。本研究通过对TAFI、凝血指标、生化指标、24 h尿蛋白定量进行研究探讨水蛭素对以上指标的影响及分析治疗效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择自2013年3月—2014年5月，在潍坊医学院附属医院诊断为肾病综合征的53例患者进行研究，其中男27例，女26例，年龄 （40.8±4.2）岁。入选条件：（1）符合肾病综合征的诊断标准：大量蛋白尿 （＞3.5 g/d）、低蛋白血症 （＜30 g/L）、水肿、高脂血症。其中大量蛋白尿及低蛋白血症必须具备。⑵肾功能均正常，年龄在26～66岁之间。排除标准：⑴糖尿病、肝病、血液病、系统性红斑狼疮、血管炎、肿瘤等病史的患者。 （2）近1月来用过抗凝剂、抗血小板药、降脂药、激素的患者。随机分为两组：①常规组23例：应用标准剂量的激素 （强的松，1mg/kg·d）治疗；②水蛭素组30例：标准激素治疗+水蛭素 （0.5 g/次，tid，产地：重庆多普泰制药有限公司，批准文号：国药准字Z10970056）抗凝治疗，两组均治疗4周。两组患者年龄、性别、体质量指数比较均无统计学意义。选取同期健康体检者20例为对照组。

1.2 测定方法 抽取入选者外周静脉血2 mL，应用EDTA抗凝，以3 000 r/min离心15 m in，取上层血浆于Eppendorf管中，置于-80℃低温保存，留作TAFI抗原；同时抽取外周静脉血4 mL行凝血指标、生化指标检测。收集入选者的24 h尿液标本行尿蛋白定量检测。治疗4周后再按以上方法收集标本测定TAFI水平及凝血指标、生化指标、24 h尿蛋白定量。

1.3 仪器与试剂 TAFI抗原采用ELISA法测定，试剂由美国ADI公司产品提供。采用Multiskan MK3酶标仪，产自芬兰Thermo Labsytems公司。日本Sysmex公司生产的CA500全自动凝血分析仪检测（APTT、TT、AT-Ⅲ、PT、FIB、D-D），采用美国Beckman公司生产的Synchron CX9全自动生化分析仪检测（ALB、TG、TC、HDL-C、LDLC），用Brandford法测定24 h尿蛋白定量，试剂由BECKMAN公司提供。

1.4 统计学方法 用SPSS 17.0对所用数据进行统计学分析。计量资料数据以均数±标准差 （）来表示，两组间比较采用t检验，计数资料进行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果 见表1～3。

表1 观察组、治疗组治疗前及对照组TAFI比较

表2 两组治疗前后TAFI、凝血指标的变化

表3 两组治疗前后血生化指标及24 h尿蛋白的变化

3 讨论

肾病综合征患者由于低蛋白血症、高脂血症、肝脏合成凝血因子增多、抗凝物质丢失形成高凝状态。另外，临床研究表明应用激素及利尿剂可加重高凝状态，引起血栓栓塞［2］。血栓栓塞是肾病综合征常见的并发症，肾静脉血栓形成可影响肾小球滤过率，加剧了肾功能的恶化。同样，肺、脑、冠状动脉等的血栓栓塞也不少见，如发现或治疗不及时可危及患者生命或产生难以逆转的损害。因此，抗凝治疗在肾病综合征的治疗中尤为重要。

应用抗凝剂的目的是通过调整凝血、纤溶系统的功能达到血管再通、改善微循环。抗凝治疗的剂量及时机均可影响治疗的效果。对于治疗效果及出、凝血倾向的判断在于检测常规临床指标，其中纤溶指标在检测中较为独立且具有局限性，往往不能反应纤溶及凝血的关联性。近年来越来越多的研究发现TAFI是连接凝血系统及纤溶系统的桥梁，检测TAFI能动态反应纤溶及凝血系统的关系，有利于对血栓性疾病的深入研究提供新的依据。TAFI是纤溶系统的负调控因子，血液凝固时，小剂量的凝血酶可以活化血小板及导致纤维蛋白形成，内源性凝血途径激活，因子Ⅺ依赖的凝血酶高度产生，凝血酶持续激活因子Ⅺ及内源性凝血系统的放大效应产生足量的凝血酶足以激活TAFI转变为活性TAFI（TAFIa）发挥其抗纤溶作用。其抗纤溶机制主要为：降解部分被水解的纤维蛋白c末端赖氨酸残基，抑制纤溶酶的产生，限制了纤溶过程。有研究发现依赖因子Ⅺ产生的高浓度的凝血酶与其抗纤溶作用成平行关系，有因子Ⅺ存在，血凝块溶解时间延长，因子Ⅺ的作用依赖TAFI。有研究证实，［1］肾病综合征患者的血管内皮受损，激活了凝血系统从而血浆TAFI活性及水平增高。Leident［8］在研究中发现，静脉血栓危险性的增加与TAFI的升高有关并认为这是因高TAFI产生低纤溶状态所致。本研究与以上结论相似：肾病综合征患者治疗前的血TAFI明显高于正常体检者。本实验以水蛭素作为抗凝剂，它是一种从水蛭中提取的肽类物质，于1884年首先被Haycraft发现［3］，1957年MarkwardtF［4］成功地分离了天然水蛭素。它作为一种高效的的凝血酶抑制剂，已经逐步应用于临床。有药理学研究证明，水蛭素与凝血酶的结合力极强，水蛭素可专一性灭活凝血酶［5］。抗凝4周后发现血TAFI明显降低，考虑TAFI降低可能与其抑制凝血酶、限制因子Ⅺ的激活及影响TAFI的生成及激活有关，可能对凝血、纤溶系统的功能改善有一定作用。

目前对水蛭素应用于肾病综合征的报道不多，国外有研究表明［9］，水蛭素能有效降低蛋白尿、降低血脂，对不稳定性心绞痛有很好疗效。国内有学者认为［10］，水蛭素可拮抗炎性介质，减轻尿蛋白和低蛋白血症，但具体作用机制尚不清晰。本实验研究发现，水蛭素治疗4周后D-D及FIB均较观察组下降更明显，因此，可以推测治疗组抗凝治疗后凝血酶降低，高凝状态改善，FIB降低，交联纤维蛋白降解产物D-D也明显降低。有报道认为肾病综合征患者的AT-Ⅲ降低与AT-Ⅲ随着尿液大量丢失及中和高凝状态下凝血因子致AT-Ⅲ消耗性减少有关［6］。另外，AT-Ⅲ有抑制凝血酶的作用。本实验研究还发现抗凝治疗后AT-Ⅲ活性明显升高，提示这可能与治疗后肾小球滤过膜的通透性改善、凝血酶及凝血因子减少有关。同时，研究还发现经水蛭素抗凝治疗，APTT明显延长，说明水蛭素对APTT有影响。这与国内的一些研究相符，水蛭素可以影响内源性凝血途径而对外源性凝血途径无明显影响［7］。水蛭素治疗4周后，患者血ALB、HDL-C明显升高，LDL-C、TC、TG、24 h尿蛋白定量明显降低，以上结果均反映水蛭素治疗均有助于肾病综合征的缓解，与观察组患者比较缓解更明显，与国内外研究结果相似［9-10］，推测肾病综合征的缓解与抗凝治疗有关，具体作用机制可能是水蛭素通过抑制凝血酶以降低TAFI、改善凝血纤溶系统的功能及降脂等达到改善肾病综合征高凝状态，使得肾脏微循环改善，从而使肾病综合征患者蛋白尿减少，各项指标改善。但因本实验的对象少、治疗时间短，研究指标限制，只从水蛭素降低TAFI的抗凝、纤溶方面进行探讨，得到了较好的临床效果，水蛭素是否独立于调节纤溶系统，具有抗炎症介质或其他作用机制尚不明确，有待进一步的研究。

总之，本研究表明对肾病综合征患者进行水蛭素抗凝治疗，可以改善高凝状态，促进纤溶，可以用于肾病综合征的辅助治疗并可能改善患者预后。对水蛭素的研究正处于探索阶段，临床用药风险及并发症的研究尚需进一步探讨。

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B

1001-1528（2015）04-0918-04

10.3969/j.issn.1001-1528.2015.04.054

2014-07-08

徐海燕 （1989—），女，硕士，住院医师，研究方向为肾内科。Tel：15065660322，E-mail：xuhaiyanqq@163.com

*通信作者：郭 民 （1964—），男，副主任医师，副教授，硕士生导师。研究方向为肾内科。E-mail：Guomin1569@163.com