冠心病分叉病变介入治疗中边支闭塞的预防及处理策略探讨

郑云燕，黄凤荣

·心血管病临床观察/研究·

冠心病分叉病变介入治疗中边支闭塞的预防及处理策略探讨

郑云燕，黄凤荣

目的 探讨冠心病分叉病变介入治疗中边支闭塞的预防及处理策略。方法 对甘肃省人民医院和深圳市龙华新区人民医院2012年1月—2014年9月收治的280例冠心病患者中40例发生边支闭塞患者的临床资料进行回顾性分析。结果 冠心病分叉病变介入治疗中边支闭塞发生率为14.3%。40例冠心病分叉病变介入治疗中边支闭塞患者分叉病变部位主要为前降支和对角支处，类型主要为1.1.1，边支直径主要为2 mm～2.5 mm，主要采用边支支架置入术处理；不良反应发生率、心肌梗死发生率、死亡率、急诊冠状动脉旁路移植术比例分别为5.0%(2/40)、37.5%(15/40)、0、0。结论 冠心病分叉病变介入治疗中边支闭塞在临床较为常见，1.1.1分叉病变较为多见，药物治疗及介入治疗能够有效预防和处理冠心病分叉病变介入治疗中边支闭塞。

冠心病分叉病变；介入治疗；边支闭塞；预防及处理策略

边支闭塞在冠心病分叉病变介入治疗过程中是一个极难处理的问题，虽然直径在2 mm以下的边支闭塞很少引发严重后果，但是直径在2 mm以上的边支闭塞通常情况下会引发心绞痛或心肌梗死[1]。本研究对甘肃省人民医院和深圳市龙华新区人民医院2012年1月—2014年9月收治的280例冠心病患者中40例发生边支闭塞患者的临床资料进行回顾性分析，探讨冠心病分叉病变介入治疗中边支闭塞的预防及处理策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料 运用随机抽样的方法选取甘肃省人民医院和深圳市龙华新区人民医院2012年1月—2014年9月收治的280例冠心病患者，所有患者均经冠状动脉造影证实为分叉病变，均接受介入治疗[2]，均知情同意。其中男153例，女127例；年龄34岁～78岁(57.3岁±10.5岁)；其中40例患者发生边支闭塞，发生率为14.3%，符合边支闭塞的相关诊断标准，介入治疗后边支血管前向血流TIMI均为3级，其中男26例，女14例，年龄45岁～76岁(60.5岁±10.7岁)；合并症：高血压23例，高脂血症20例，糖尿病12例，陈旧性心肌梗死6例。本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法 手术之前让患者口服300 mg～600 mg负荷量氯吡格雷+300 mg阿司匹林，手术过程中给予8 000 U～10 000 U普通肝素静脉推注。运用Judikin’s方法经股动脉或桡动脉途径进行冠状动脉造影，同时行支架植入术及经皮腔内冠状动脉球囊扩张成形术(PTCA)，依据分叉病变解剖特征给予患者双导丝边支保护技术。如果患者发生了边支闭塞，则依据血管直径及重要性给予患者药物治疗或行支架植入术或经皮腔内冠状动脉球囊扩张成形术治疗，最后依据患者的实际病情行对吻球囊扩张术。手术之后皮下注射低分子肝素5 d～7 d，同时服用75 mg氯吡格雷，每日1次，共服用9个月～12个月。此外，服用100 mg阿司匹林，每天1次，长期服用[3]。对患者住院期间的严重不良心脏事件发生情况进行认真细致的观察和记录。

1.3 心肌梗死评定标准 如果患者的胸痛、胸闷持续至少半个小时，心肌损伤标记物肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平至少为正常上限的3倍或心肌肌钙蛋白I(cTNI)、肌钙蛋白T(cTNT)阳性，12导联心电图有病理性Q波出现或有ST-T改变，则评定为心肌梗死[4]。

2 结 果

2.1 40例冠心病分叉病变介入治疗中边支闭塞患者的临床特征及处理方法 40例冠心病分叉病变介入治疗中边支闭塞患者分叉病变部位主要为前降支和对角支处，类型主要为1.1.1，边支直径主要为2 mm～2.5 mm，主要采用边支支架置入术处理。详见表1。

表1 40例冠心病分叉病变介入治疗中边支闭塞患者的临床特征及处理方法

2.2 40例冠心病分叉病变介入治疗中边支闭塞患者的术中、术后情况 40例冠心病分叉病变介入治疗中边支闭塞患者的不良反应发生率、心肌梗死发生率、死亡率、急诊冠状动脉旁路移植术比例分别为5.0%、37.5%、0、0。详见表2。

表2 40例冠心病分叉病变介入治疗中边支闭塞患者的术中、术后情况

3 讨 论

近年来，在冠状动脉病变的治疗过程中，支架植入术已经成为临床采用的最主要的方法，而其一个极为严重的潜在并发症就是边支闭塞[5]。支架内再狭窄的发生率虽然在药物洗脱支架的作用下得到了极大程度的降低，但是支架植入时边支闭塞的发生率并没有得到有效降低[6]。因此，即使在当今药物支架时代，在分叉病变介入治疗中，边支闭塞仍然是一个极为重要的并发症。主支支架置入前边支血管开口狭窄发生情况及其程度、边支从主支病变处起源、主支偏心病变等均是边支闭塞的主要预测因素，其中最主要的预测因素为边支开口狭窄。相关医学研究表明，与没有开口狭窄的边支相比，开口有至少50%狭窄的边支发生闭塞的风险更高[7]。本研究结果表明，40例冠心病分叉病变介入治疗中边支闭塞患者分叉病变部位主要为前降支和对角支处，类型主要为1.1.1，和相关医学研究结果一致。自进入支架时代以来，在急性并发症的发生原因方面，涉及边支的冠状动脉病变支架置入已经被临床普遍认为是一个极为重要的潜在原因。Aliabadi等对冠状动脉内高压支架术进行了深入研究后发现，边支闭塞发生率达19%[8]。本研究结果表明，280例冠心病患者中40例患者发生边支闭塞，发生率为14.3%；40例冠心病分叉病变介入治疗中边支闭塞患者的不良反应发生率、心肌梗死发生率分别为5.0%、37.5%，可以看出边支闭塞是分叉病变介入治疗中的一个较为常见的并发症，极易引发术后急性缺血事件，通常情况下受到非Q波心肌梗死发生的直接而深刻的影响。分叉病变发生的重要预测因素之一就是其病理特征，但是临床却很难有效预测介入治疗中边支闭塞高危患者哪一边支发生闭塞[9]。因此，临床应该给予预防边支闭塞以充分的重视。

边支闭塞具有极为复杂的发生机制，包括斑块移位、痉挛、支架网孔的设计等，其中主要机制为雪橇效应，其诱发因素为粥样斑块沿着冠状动脉管壁轴向再分布，粥样硬化斑块从主支向边支开口部位移动[10]。本研究结果表明，40例冠心病分叉病变介入治疗中边支闭塞患者分叉病变部位类型主要为1.1.1，充分证实了这一点，可以看出在边支闭塞的发生过程中，主支和边支的斑块负荷程度发挥着至关重要的决定性作用[11]。本研究结果表明，40例冠心病分叉病变介入治疗中边支闭塞患者分叉病变边支直径主要为2 mm～2.5 mm，主要采用边支支架置入术处理，而主支支架术加边支PTCA术、T-支架术、挤压支架术等是介入治疗主要采用的手术方式，最后大部分患者采用了对吻球囊扩张技术，以对介入治疗效果进行切实有效的优化。本研究结果还表明，40例冠心病分叉病变介入治疗中边支闭塞患者的死亡率、急诊冠状动脉旁路移植术比例均为0，充分说明了临床可以用药物治疗的方式有效治疗细小边支闭塞，但是如果患者的边支闭塞较大，则应该给予患者积极的介入治疗。边支血管发生闭塞过程中对患者的影响随着其供血部位的变化而变化，比如，当介入治疗将侧支提供给其他血管的边支闭塞发生过程中，虽然其具有较小的直径，但是也会引发严重后果[12]。本研究结果表明，40例冠心病分叉病变介入治疗中边支闭塞患者的不良反应发生率为5.0%，分别为急性左心衰竭和心源性休克，均有陈旧性心肌梗死史，提供侧支的边支均属于闭塞边支。因此，临床在处理该类型分叉病变的过程中，应该在手术之前就充分有效地评估风险，并切实有效地制定好抢救应急措施。为了对边支进行有效的保护，可以采用介入操作技术，但是在金属裸支架时代和药物洗脱支架时代，和真正分叉病变两支置入支架相比，介入操作技术的操作策略同样极为复杂，而和主支置入支架加分支扩张相比，介入操作技术的操作策略同样较为复杂，严重的情况下还会引发更多的技术困难及并发症，因此，临床应该尽可能地采用简单化策略。本研究结果表明，40例冠心病分叉病变介入治疗中边支闭塞患者分叉病变部位主要为前降支和对角支处，类型主要为1.1.1，边支直径主要为2 mm～2.5 mm，主要采用边支支架置入术处理；不良反应发生率、心肌梗死发生率、死亡率、急诊冠状动脉旁路移植术比例分别为5.0%、37.5%、0、0，充分证实了这一点。

总之，冠心病分叉病变介入治疗中边支闭塞在临床较为常见，1.1.1分叉病变较为多见，最主要的机制为雪橇效应在斑块移位的情况下发生。手术过程中应该依据病变病理特征及重要程度给予其积极有效的预防，一旦发生边支闭塞，则应该依据患者的实际病情给予患者有针对性的治疗，而药物治疗及介入治疗能够有效预防和处理冠心病分叉病变介入治疗中边支闭塞。通常情况下，积极预防和处理的边支闭塞患者的预后相对较好。在分叉病变的治疗过程中，介入治疗策略的基础和前提是简单化原则。

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(本文编辑 郭怀印)

Prevention and Treatment Strategies of Side Branch Occlusion in Interventional Treatment of Bifurcation Lesions of Coronary Heart Disease

Zheng Yunyan，Huang Fengrong

People’s Hospital of Longhua New District，Shenzhen 518109，Guangdong，China

Objective To investigate the prevention and treatment strategies of side branch occlusion in Interventional treatment of bifurcation lesions of coronary heart disease.Methods The clinical data of 40 cases of side branch occlusion occurs patients among 280 cases of coronary heart disease patients who were treated in Gansu Provincial People’s Hospital and People’s Hospital of Longhua New District from January 2012 to September 2014 were retrospectively analyzed.Results The occurence rate of side branch occlusion of interventional treatment of coronary heart disease bifurcation was 14.3%.40 cases of coronary heart disease interventional treatment of bifurcation lesions in the side branch occlusion in patients with bifurcation lesions mainly anterior descending artery and diagonal branch at the main type was type 1.1.1，while the diameter of the main branch was 2 mm～2.5 mm，mainly in the side branch stent implantation treatment； incidence of adverse reactions，the incidence of myocardial infarction，mortality，emergency coronary artery bypass graft surgery proportions were 5.0%(2/40)，37.5%(15/40)，0，0.Conclusion Side branch occlusion in interventional treatment of bifurcation lesions in coronary heart disease is more common in clinical，1.1.1 type of bifurcation lesions more common，medication and interventional therapy can be effective in preventing coronary heart disease and the treatment of bifurcation lesions interventional therapy side branch occlusion.

bifurcation coronary heart disease；interventional treatment；side-branch occlusion； prevention and treatment strategies

广东省深圳市龙华新区人民医院(广东深圳 518109)，E-mail：zhengyy0519@163.com

R541.4 R256.2

B

10．3969/j．issn．1672-1349．2015．10．013

1672-1349(2015)10-1187-03

2015-01-20)