周宜轩教授遵仲景“温煦阳气”诊治慢性心力衰竭经验

张叶祥

·经验交流·

周宜轩教授遵仲景“温煦阳气”诊治慢性心力衰竭经验

张叶祥

全国名中医周宜轩教授，依据张仲景重视阳气的温煦、气化作用，认为阳气之盛衰是发生心力衰竭病发生发展、预后转归之病机关键。临证治疗善用扶阳之法，阳遏者助之使通，阳虚者扶之温运，其理论和经方，每每获效。治疗慢性心力衰竭以温通心肾、活血、利水法为主，疗效显著。

慢性心力衰竭；温煦阳气；名医经验；周宜轩

周宜轩教授系全国名老中医，享受国务院特殊津贴，南京中医药大学中医师承博士生导师，安徽中医药大学第一附属医院教授、主任医师。第三、四、五批全国老中医药学术经验继承工作指导老师，从事中医心血管疾病防治近50年，对慢性心力衰竭的诊治有独到的见解，笔者有幸跟随周宜轩教授临床抄方学习，受益匪浅。现就周宜轩教授关于温阳活血利水法诊治慢性心力衰竭的经验总结如下。

1 对心力衰竭病因病机的认识

心力衰竭属中医“心水”“支饮”“心胀”范畴，《灵枢·胀论》指出：“心胀者，烦心、短气、卧不安”。心胀与心力衰竭的临床表现极为相似；《金匮要略》提出支饮、心水的概念，形成了较为完备的关于心力衰竭理、法、方、药治疗体系。《金匮要略》记载：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”，“水停心下，甚者则悸，微者短气”，“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而燥，其人阴肿”，“水在心，心下坚筑，短气，恶心不欲饮”，“心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作”，较为全面地总结了心力衰竭的常见症状和体征。 周宜轩教授深入研究中医经典理论，依据仲景重视阳气的温煦、气化作用，认为阳气之盛衰是心力衰竭发生发展、预后转归之病机关键。临证治疗善用扶阳之法，阳遏者助之使通，阳虚者扶之温运，其理论和经方，每每获效。治疗慢性心力衰竭以温通心肾、活血、利水法为主，疗效显著。

2 心力衰竭的发病机制

纵观慢性心力衰竭主要临床表现为呼吸困难和乏力(活动耐量受限)，以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)。周宜轩教授认为其发病机制为心脏功能减退及水液代谢障碍两个方面。

2.1 心脏功能减退 心脏阳气不足，心主血脉功能失常，鼓动血脉、温养心神的功能减退，所引起的心悸、怔忡、胸闷、气短、畏寒肢冷、心痛等症状，临床表现为呼吸困难和乏力(活动耐量受限)。故《素问·生气通天论》曰：“心者，生之本，神之变也……为阳中之太阳”。刘渡舟教授也认为“心属火，为阳中之阳脏，上居于胸，能行阳令而制阴于下。若心阳不足，坐镇无权，不能降服下阴，则使寒水上泛”。凡各种原因戕伐心之阳气，如发汗太过，过服寒凉，禀赋虚弱，年老阳虚等，均可导致心阳不足，阴霾丛生，或痰湿水饮，或寒凝血瘀，从而引发心力衰竭等病症。为此，治疗应以温运心阳之气，即“温药和之”的方法，可选用《金匮要略》的苓桂术甘汤合保元汤。

2.2 水液代谢障碍 体现液体潴留，表现肺淤血和外周水肿。首先明确机体内水液的代谢、调节，主要依靠肺、脾、肾三脏功能的正常发挥，协调使水液经气化后变成津液营养全身；变成尿液、汗液排出体外。正如《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。

2.2.1 脾脏为水液代谢调节的关键 其主要生理功能主运化，除运化水谷，即将水谷化为精微，转输和散精于全身的功能，“脾为胃行其津液”，“脾为后天之本”之意外。运化水湿的功能减退，在心力衰竭水液代谢调节上起着重要的作用。若脾阳不足，脾对水液的吸收，转输和布散作用失职。水液未能及时地转输至肺和肾，而排出体外，造成水液输布障碍，停聚而成外周水肿。治以温脾利水，方选《金匮要略》的苓桂术甘汤合泽泻汤。

2.2.2 肺脏是水液代谢调节的主要条件 肺为水之上源，肺居上焦，有通调水道，下输膀胱的功能。通调水道，主要体现在肺的肃降作用。同时肺主气、行气，调节全身的气机运动。水液的运化全赖气化的推动、激发。若肺气失调，则肺主气、行气、通调水道，下输膀胱的功能失职，正如陈修园云：“气滞水亦滞，气行水亦行”，则气机失调，水液代谢调节紊乱，水液不能下纳于肾，成为尿液的生成乏源，故水液四溢，停滞于肺，表现为肺淤血、胸闷满胀、咳嗽、咯泡沫痰。《伤寒论》：“心下有水气……或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”以辛温之麻黄温轩肺气，发汗利水；桂枝温阳化饮；干姜温里化水，降逆和胃；芍药合桂枝调和营卫，合五味子敛肺护正，甘草调和，共奏温宣肺气，化饮利水之功。或合葶苈大枣泻肺汤以宣泻肺气、活血利水。

2.2.3 肾脏是水液代谢调节之本 自古认为：“肾为水火之脏”。肾中精气是机体生命之本，其中对机体脏腑组织器官起着滋养，润滑作用的称为肾阴；对机体脏腑组织器官起着推动、温煦作用的称为肾阳，又称元阳、真阳。肾阳的盛衰临床以肾中命门之火作代表，脾的阳气和肾中真阳密切相关，命门之火具有蒸腾、温煦、气化作用，将水液中精微部分重新吸入体内，布散至全身各处以提供营养。水液中的浑浊之液，即糟粕部分变成尿液，排出体外，从而完成水液代谢的全过程。肾主火脏，还体现在“心阳根于肾阳”。当肾阳不足，命门火衰，其一肾脏蒸腾、温煦、气化作用减弱，水液代谢失调，致液体潴留，表现外周水肿。为此可选用《金匮要略》的真武汤温肾阳，利水气。炮附子大辛大热、补命门之火而温肾助阳，茯苓、白术淡渗利湿、培土制水，生姜温里化饮，芍药利小便去水气。若肾气不足者，可予肾气丸温肾化气，使气化水行。其二肾阳无力温煦心脾之阳、阴霾丛生，亦致心脾阳气不足，表现为呼吸困难和乏力(活动耐量受限)等症状。也需“温药和之”，选用《金匮要略》的苓桂术甘汤合保元汤。

3 心力衰竭的治疗

周宜轩教授认为久病必虚，久病入络。慢性心力衰竭系多种心脏疾病和其他脏器疾病久治不愈发展而来。心脏疾病久治不愈则心气耗损、心功能减退。盖心主血脉，气能行血，血能载气，心气耗损则血脉鼓动无力，运行不畅，留滞心脉，从而心脏扩大，心功能减退。津血相关，血不利则津液停而为水，水饮阻肺，溢犯肌肤，故临床常见气短、肌肤肿胀。心力衰竭的心脏犹如一匹虚弱且疲惫的马，若能给予足够的营养，便可恢复其精力并长时间工作，因此益气养心如同代谢疗法，是给心脏提供心肌能量代谢的底物，以提供能量来源，是治疗心力衰竭的一种有效的、有前景的方法。在益气养心的基础上加用温补心肾之阳，采用“阴中求阳”更加有利于心肌能量代谢，发挥心脏功能。活血利水则减轻心脏负担，活血使血管扩张，改善血液流变学，改善血液微循环，以减轻心脏后负荷；利水则减少血容量，以减轻心脏前负荷。从而有利于心脏功能的恢复。依张仲景理论，结合病证分析，将慢性心力衰竭的治疗，当以益气温阳、活血利水为原则。参照《金匮要略》《伤寒论》苓桂术甘汤、五苓散、真武汤、肾气丸、葶苈大枣泻肺汤等方药化裁。自拟心力衰竭方：红参10 g，炙黄芪20 g，山萸肉15 g，山药15 g，川芎12 g，白术15 g，附片8 g，桂枝10 g，泽泻12 g，猪苓15 g，茯苓15 g，葶苈子10 g。临床取得满意疗效。

4 典型病案

患者，男，75岁，2013年8月16日初诊。既往有慢性心力衰竭病史，病情时有反复。10 d前患者气喘、心慌、胸闷再发加重，夜间不能平卧，颜面及下肢浮肿。刻下症：胸闷，气喘，不能活动，夜间有阵发性呼吸困难，夜间不能平卧，纳差，腹胀，四肢发凉，小便量少，大便正常，颜面及下肢浮肿，舌质淡暗，有瘀点，苔薄腻，脉沉。查体：呼吸 28次/min，神清，口唇紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺呼吸音粗，肺底可闻及细湿啰音，心界向左下扩大，心率90次/min、心音强弱不等、心律绝对不齐，胸骨左缘 3～4肋间可闻及3/6级舒张期杂音。腹软，肝右肋下1.0 cm，双下肢浮肿。心电图示：异位心律，心房颤动，V3～V6ST-T变化。心脏彩超示：左房内径(48 mm)、左室内径(60 mm)、右房内径(33 mm)增大，左室射血分数(LVEF)46%，二尖瓣、三尖瓣中等量反流。中医诊断为阳虚水泛，治当益气温阳、活血利水法。处方：红参10 g，炙黄芪20 g，山萸肉15 g，山药15 g，丹参15 g，川芎12 g，白术15 g，附片8 g，桂枝10 g，泽泻12 g，猪苓15 g，茯苓15 g，葶苈子10 g。7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：药后患者气短、胸闷减轻，可以高枕卧位入睡，夜间无阵发性呼吸困难，仍诉乏力，纳差，小便量较前增加，浮肿减轻，舌质淡暗，苔薄，脉沉。上方加鸡内金12 g、炒麦芽15 g。再服7剂。随访2个月患者胸闷、气短明显减轻，可以参加日常生活。

按：患者系慢性心力衰竭多年，符合中医辨证：阳虚水泛型。慢性心力衰竭早期表现心气亏虚，气虚血瘀，气阴两虚，晚期由心及肾，出现肾阳亏虚，肾阳为全身元阳之根本，导致心肾阳虚，水饮内停，心血瘀阻而致诸症。依据张仲景重视阳气的温煦、气化作用，临证治疗采用扶阳之法，阳虚者扶之温运，以温通心肾、活血、利水法为主。故选用红参“大补元气”；附子功能补火助阳，为温补命门之火之要药，《删补名医方论》一言“补后天之气无如人参，补先天之气无如附子”；黄芪益气固表，且能行水消肿；葶苈子宣肃肺气，更好的起到了通调水道的作用；茯苓、猪苓、泽泻利水消肿；丹参、川芎活血化瘀。随访治疗至今，病情稳定。

(本文编辑 郭怀印)

南京中医药大学(南京 210023)；安徽省中医院(合肥230031)，E-mail：zhangyx1234@126.com

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