30例颈动脉支架置入血管成形术分析

李志强，薛岚平，闫卫红，李新毅

30例颈动脉支架置入血管成形术分析

李志强，薛岚平，闫卫红，李新毅

目的 探讨颈动脉支架置入血管成形术的临床特点。方法 回顾性分析30例颈动脉支架置入血管成形术患者的临床资料。结果 30例患者术中给予球囊预扩、放置支架过程中共有7例患者出现颈动脉窦迷走发射，狭窄部位均位于颈动脉窦部，术前练习咳嗽动作、预防性使用阿托品及给予咳嗽等刺激6例均缓解，1例出现重度低血流动力学状态；1例出现短暂性脑缺血发作(TIA)，与操作血管有关，考虑与操作过程中远端保护装置移动致血管痉挛，回收保护装置后症状消失；术后24 h、3个月、6个月分别行颈动脉超声及经颅多普勒超声(TCD)复查，均未出现与手术操作相关的TIA、新发症状性脑梗死、脑出血及痫性发作等。结论 加强颈动脉支架置入血管成形术的观察及处理是手术成功的保证。

颅外颈动脉粥样硬化性狭窄；颈动脉支架置入血管成形术；颈动脉内膜剥脱术；短暂性脑缺血发作

颅外颈动脉粥样硬化性狭窄是致残性卒中或死亡的主要原因，给人类带来了巨大的医疗、社会和经济问题[1]。20世纪90年代以来，与颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy，CEA)相比，颈动脉支架置入血管成形术(carotid artery stenting， CAS)由于其安全有效并且操作相对简单、创伤小、恢复快等优点，越来越普遍用于治疗颈动脉起始段狭窄，并逐渐成为治疗颅外颈动脉动脉粥样硬化性狭窄的有效方法[2，3]。本研究拟对30例症状性中度以上狭窄或无症状重度狭窄的颈动脉颅外段动脉粥样硬化性狭窄患者行CAS手术治疗，对其安全性、有效性进行评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2012年11月—2014年6月于山西大医院 神经内科住院行CAS治疗的患者30例，其中男21例，女9例，年龄57岁～85岁(67.8岁±12.5岁)。按照北美症状性颈动脉内膜剥脱术的试验标准[4]计算颈动脉狭窄率，30例患者中颈内动脉起始段重度狭窄24例，其中20例为症状性狭窄，4例为无症状性狭窄；6例为中度狭窄，均为症状性狭窄。

1.2 入选标准 症状性颈动脉狭窄≥50%，无症状性狭窄≥70%，均经数字减影血管造影(DSA)证实；同侧颈动脉颅内段或同侧大脑中动脉无中度以上狭窄的串联病变；颈内动脉起始段血管走形无过度迂曲，可以选择合适的支架，适合行支架置入血管成形术且手术通路通畅者；美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≤6分；如存在其他严重疾患，预期寿命≥3年；患者及家属知情同意；手术时机：新发梗死后2周～3周。

1.3 排除标准 狭窄程度<50%，不论有无症状；同侧颈动脉远端存在中度以上狭窄或闭塞或存在血管畸形或动脉瘤不能提前或同期处理者；颈内动脉起始段走形过度迂曲，不适合支架置入或手术通路难以建立者；过度偏心或钙化明显斑块，预期血管成形欠佳；近3个月内有颅内出血(不包括微出血)；近1个月内发生过心肌梗死；有严重的出血倾向或不能耐受或不适合双联抗血小板聚集药物治疗(阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d)；NIHSS评分≥7分。

1.4 方法

1.4.1 围术期管理 所有患者术前3 d～5 d常规给予双联抗血小板聚集治疗，口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d；CAS术前8 h禁食不禁药；术前30 min给予苯巴比妥钠0.1 g肌肉注射；术前给予留置尿管持续开放引流；术中常规给予监护血压、心率、呼吸及血氧饱和度；在局部麻醉下采用改良Seldinger法穿刺股动脉成功后，置入8F股动脉鞘，并接密闭生理盐水管路持续加压冲洗；静脉注入适合剂量肝素以维持肝素化，必要时给予追加肝素；将8F导引导管置于患侧颈总动脉远端再次造影证实颈内动脉起始段中重度狭窄，并观察颅内血管状况；在路图下将合适的远端抗血栓保护装置置于颈内动脉岩段较平直处并释放，沿保护装置微导丝将已按照颈动脉狭窄段管径所选择的球囊置于狭窄段并快速预扩，预扩前如心率小于70次/min，给予阿托品0.5 mg静脉注射，球囊扩张后心率持续小于50次/min，静脉注射阿托品或选用异丙肾上腺素0.5 μg/min～2 μg/min持续泵入，血压过高选用乌拉地尔(亚宁定)25 mg～50 mg静脉注射降压。按照颈总动脉-颈内动脉起始段血管走形、斑块性质、狭窄段预扩后形态等选择合适的颈动脉自膨支架置于狭窄段病完全覆盖斑块，对位准确后释放，造影观察支架位置、狭窄改善状况及残余狭窄、颅内供血状况；回收保护装置。术后常规24 h心电、血压、血氧饱和度及神经系统症状、体征监测，控制血压于合适范围，24 h内行颈部血管超声及经颅多普勒超声(TCD)检查以评估脑血流改善状况。

1.4.2 观察指标

1.4.2.1 术中、术后重度低血流动力学状态 CAS术中支架或球囊扩张时压迫颈动脉窦会出现交感神经兴奋性下降，副交感神经兴奋性增高从而出现血压和心率下降。CAS术后的血压下降很常见，轻度下降对患者几乎没有明显影响；重度下降(血压≤90/60 mmHg，心率<50次/min)可导致围术期短暂性脑缺血发作(TIA)、脑梗死或急性冠脉综合征[5，6]。故在本组患者中观察术中、术后重度低血流动力学状态并分析原因。

1.4.2.2 围术期缺血/出血事件 包括72 h内发生的TIA、症状性脑梗死、脑出血的发生状况。

1.4.2.3 术后半年内治疗相关性不良事件 包括TIA、新发症状性脑梗死、出血、痫性发作等。

2 结 果

2.1 术中、术后患者颈动脉窦迷走发射 30例患者术中给予球囊预扩、放置支架过程中共有7例患者出现颈动脉窦迷走发射，约占23.3%；7例患者造影见狭窄部位均位于颈动脉窦部，术前练习咳嗽动作、预防性使用阿托品及给予咳嗽等刺激6例均缓解；1例出现重度低血流动力学状态，占3.3%，该患者狭窄程度较重，术中使用开环支架，术后经对症支持治疗后无不良事件出现。

2.2 围术期缺血/出血事件 30例患者中有1例出现短暂性脑缺血发作，与操作血管有关；考虑与操作过程中远端保护装置移动致血管痉挛，回收保护装置后症状消失。

2.3 术后半年内不良事件发生 30例患者中术后24 h、3个月、6个月分别行颈动脉超声及TCD复查，将期间的TIA、新发症状性脑梗死、出血、痫性发作等与操作血管的关系进行联系比较，所有病例均未出现与手术操作相关的TIA、新发症状性脑梗死、脑出血及痫性发作等。

3 讨 论

颈动脉内膜剥脱术是治疗颈动脉狭窄的金标准[7-9]。近年来随着医学影像技术及医学材料工程学的发展，神经介入使用材料日趋成熟，颈动脉支架置入术已被颈动脉和椎动脉疾病治疗指南推荐为CEA的替代治疗方案[10]。受我国国情、制度、传统观念以及手术难易程度、术者培训周期、手术学习曲线等综合因素的影响，CAS手术例数远较CEA手术例数要多。

本研究中，共有30例患者接受了CAS手术。术前将CAS与CEA手术优缺点、替代治疗方案等给患者做详尽交流，同意接受CAS手术。30例患者共放置颈动脉支架30枚，手术成功率100%。在该组病例手术操作过程中，最常见的并发症为颈动脉窦反射，发生率为23.3%；1例患者出现术后较长时间的重度低血流动力学状态，持续约48 h，经适量补液，下床活动后消失；其余患者均经球囊扩张前使用阿托品或给予咳嗽刺激等缓解。进一步分析出现重度低血流动力学状态患者使用了开环支架，考虑与开环支架贴壁性好，对颈动脉窦刺激作用强有关[11]。CAS术中需要反复多次经抗栓塞保护装置导丝进行对狭窄部位球囊扩张及支架释放，难免会出现血管痉挛。但大多数血管痉挛不会出现症状，且随着操作的结束，血管痉挛亦消失。本组患者中有1例发生血管痉挛致短暂性脑缺血发作，占3.3%；与其Ⅲ型主动脉弓、颈总动脉及颈内动脉走行迂曲有关，术中可见动脉痉挛、血流速度减慢，快速释放支架并回收保护装置后血管痉挛消失，患者缺血症状缓解。血管痉挛的发生除与血管走形迂曲有关外，亦与操作过程粗暴、行球囊扩张、支架释放过程中保护装置不稳定有关。术前全面评估手术风险、术中精细操作可尽可能减少该类事件的发生。

围术期缺血事件包括短暂性脑缺血发作、新发梗死以及急性支架内血栓形成。CAS手术因不阻断血流，且需要反复多次通过狭窄段血管，虽有保护装置的使用，但仍会发生栓子逃逸出现脑栓塞。有文献报道，CAS术后新发梗死病灶的发生率为37%[12]，但绝大多数均为无症状性。本组患者术后未给予常规头颅核磁弥散成像未能捕捉到新发栓塞病灶。术前常规给予双联抗血小板聚集治疗3 d以上，术中充分肝素化、保持导引导管内持续正压滴注等操作保证了支架置入的安全性，防止了急性支架内血栓形成。本组患者中正是在此严格的技术操作规范保障下，无一例发生急性支架内血栓形成。本组患者术后未发生过度灌注综合征。术前给予良好的血压控制，术后24 h内给予颈部血管超声及TCD复查并与术前比较，发现血流速度过快时给予积极合理的降压及适当镇静治疗，防止过度灌注的出现。单就CAS手术技术而言，众多科室都可完成该操作；但完善的术前评估、围术期精细化管理及术后并发症的防治等灌注或许只能在神经科(包括神经内科、神经外科)或具有很好的神经科专科知识的团队中进行才能力保手术成功。在强调多学科联合的过程中，更应强化科室管理、规范科室的治疗范围以及手术医师的培训、专业资质认证等。

国内颈动脉狭窄病患较多，为CAS手术提供了很大空间。在CAS与CEA之间进行合理选择，选择对患者最有利的治疗方案，以及尊重学习曲线、CAS规范化培训及严格的医疗质控将是以后颈动脉狭窄工作的重心。

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(本文编辑 郭怀印)

山西医学科学院、山西大医院(太原 030032)，E-mail：li_zhiqiang118@163.com

2015-04-13)

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10．3969/j．issn．1672-1349．2015．10．033

1672-1349(2015)10-1231-03