甲状腺系膜切除术在76例甲状腺乳头状癌患者中央区淋巴结清扫中的应用

许岩 郭沐涛 王晶莹

南方医科大学中西医结合医院外三科，广东广州510315

甲状腺系膜切除术在76例甲状腺乳头状癌患者中央区淋巴结清扫中的应用

许岩 郭沐涛 王晶莹

南方医科大学中西医结合医院外三科，广东广州510315

目的探讨甲状腺系膜切除术在甲状腺乳头状癌中央区淋巴结清扫中的临床应用效果。方法以南方医科大学中西医结合医院、南方医科大学南方医院2013年11月～2014年11月76例甲状腺乳头状癌患者为研究对象，回顾性分析通过甲状腺系膜切除术清扫中央区淋巴结在治疗甲状腺乳头状癌中的应用效果。结果76例患者行甲状腺系膜切除术清扫中央区淋巴结后均顺利度过围术期，康复出院，无窒息、甲状腺危象、切口感染、术后出血、手足抽搐及死亡等发生；2例患者术后出现声音嘶哑并发症。术后常规门诊随访，所有患者均得到随访，随访率为100%；1例患者出现右侧侵犯颈内静脉、迷走神经、颈总动脉癌结节，行二次手术，病理类型为滤泡型乳头状癌。结论甲状腺系膜切除术完全符合肿瘤手术淋巴结清扫整块切除的原则，能够彻底清除中央区淋巴脂肪组织，减少了甲状腺癌术后复发转移的可能性，其在甲状腺乳头状癌中央区淋巴结清扫中的应用值得推广。

甲状腺系膜切除术；甲状腺乳头状癌；中央区淋巴结清扫术

甲状腺癌是人类内分泌系统最常见的恶性肿瘤，也是近20多年来人类恶性肿瘤发病率上升最快的肿瘤之一[1-4]，年均增长6.2%。在过去20年里，我国的甲状腺癌发病率增长非常惊人，是发病率持续增长最快的肿瘤疾病。中国最新癌症谱显示，2013年甲状腺癌发病率为6.56/100 000；中国肿瘤登记年报显示，2013年甲状腺癌发病率居女性恶性肿瘤的第8位。甲状腺癌的病理分类为乳头状癌、滤泡样癌、髓样癌及未分化癌。甲状腺乳头状癌是最常见的一种低度恶性的肿瘤，临床上表现为缓慢生长的甲状腺肿块，但它具有多灶性和区域淋巴结转移的倾向。有研究表明，甲状腺乳头状癌患者年龄45岁以上且合并纵隔或颈部淋巴结转移者，其死亡风险显著增加。为减少再次手术并发症及术后随访、131I进一步治疗，甲状腺乳头状癌常用的手术方式是甲状腺全切/近全切+中央区淋巴结清扫术。然而，目前尚缺乏中央区淋巴结清扫术的规范操作，迫切需要一种安全、有效、便于学习的操作技术。

甲状腺系膜切除术由南方医科大学南方医院普通外科雷尚通等[5]提出，笔者通过对甲状腺系膜中央区淋巴结清扫的理论学习，并在雷尚通博士指导下进行了临床实践，即通过甲状腺系膜切除达到整块中央区淋巴结清扫的目的，手术过程简练，取得了较好的临床效果，具体如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集南方医科大学中西医结合医院、南方医科大学南方医院2013年11月～2014年11月通过甲状腺系膜切除术清扫中央区淋巴结治疗甲状腺乳头状癌的76例患者，其中男19例，女57例，男女之比为0.33∶1，年龄20～70岁，平均（39.29±11.90）岁。

1.2 方法

所有患者均在术前行纤维喉镜检查，排除声带病变；术前甲状腺超声评估肿物位置、大小、包膜、界限、内部有无钙化、血供情况；术前颈部淋巴结超声，根据淋巴结形态、大小、皮髓质分界、边界、淋巴门结构、内部回声及内部钙化排除有颈侧方淋巴结转移；术中冰冻病理检查甲状腺肿物，明确甲状腺乳头状癌诊断，且行“甲状腺全切除+中央区淋巴结清扫术”，术后病理再次明确甲状腺乳头状癌诊断。

1.2.1 手术步骤

1.2.1.1 甲状腺全切除术患者均采用气管插管全麻，仰卧位，肩部垫枕，头抬高10°～15°，常规消毒铺巾，于胸骨切迹上方2横指沿皮纹作弧形切口，长6～8 cm，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，在颈阔肌深面游离皮瓣，上至甲状软骨，下达胸骨切迹，纵形切开颈白线，进入舌骨下肌后间隙，在此间隙内向两侧分离至颈动脉鞘，向下至胸骨切迹，向两侧牵拉舌骨下肌群后即可显露甲状腺及气管前脂肪淋巴组织。向肿瘤侧牵拉舌骨下肌群，同时将甲状腺腺体向内前方牵拉，显露甲状腺外侧缘，分离结扎切断甲状腺中静脉，切开甲状腺假被膜进入甲状腺后方的内脏筋膜间隙，在此间隙内钝性分离甲状腺，上至甲状腺上动脉外侧，下至甲状腺筋膜间隙，将腺体向内前上方牵拉，紧贴腺体分离切断甲状腺下动静脉分支。切开甲状腺峡部下方的筋膜，紧贴气管分离，进入气管与峡部之间的疏松间隙，超声刀离断峡部，并向两侧分离峡部至气管食管沟。切开甲状腺悬韧带，进入甲状腺上极与环甲肌之间的疏松间隙-环甲间隙，沿此间隙向上分离至甲状腺上动脉内侧，直角钳分束结扎切断甲状腺上血管前后支。将腺体向内前方牵拉，暴露甲状腺后外侧，紧贴甲状腺分离甲状腺直至喉返神经入喉处附近的甲状腺根部，完整切除甲状腺腺叶，注意保护喉返神经。标本送冰冻病理提示甲状腺乳头状癌后，同法切除对侧甲状腺。在处理锥状叶时，于锥状叶外侧切开内脏筋膜，进入锥状叶深面，将锥状叶连同环甲膜淋巴结及喉前内脏筋膜一并切除。

1.2.1.2 甲状腺系膜切除清扫中央区淋巴结切除甲状腺及喉前淋巴结后可见气管前、气管旁前后方均有一层内脏筋膜覆盖，前后两层筋膜之间是气管前及气管旁的脂肪组织、淋巴结、淋巴管、甲状腺上、中、下动静脉，其内侧连接甲状腺腺叶，外侧连接颈部大血管，这种两层内脏筋膜结构即为甲状腺系膜[5]。在气管前方，提起气管前筋膜后层，钝性分离即可进入气管前间隙，向下分离至头臂动脉，两侧至气管食管沟，沿颈动脉鞘内侧切开内脏筋膜，在其后方钝性分离进入咽后间隙，分别向上分离至甲状软骨水平，向下达锁骨水平，内侧至食管后方，游离并保护好喉返神经后，从上向下清除气管旁脂肪淋巴组织下达胸腺，同法切除对侧气管旁脂肪淋巴组织与前会师，整块移除甲状腺系膜，完成中央区淋巴结清扫（图1～2）。

图1 甲状腺全切除及甲状腺系膜切除术后

图2 整块切除的甲状腺系膜及其中淋巴结

1.2.2 术后处理

患者常规心电监护、吸氧6 h后可适量进食流质及下床活动，雾化吸入、静脉使用地塞米松10 mg/d，2～3 d，静脉补充葡萄糖酸钙6 g/d左右，通常2 d后拔除伤口引流管，第3天复查离子后无明显异常可予出院，院外补充适量左甲状腺素钠片及钙片。

1.2.3 术后门诊随诊

术后1个月复查甲状腺功能、甲状腺球蛋白、颈部淋巴结彩超、电解质等，并做好长期随访。

2 结果

行甲状腺系膜切除术清扫中央区淋巴结的76例患者均顺利度过围术期，康复出院，无窒息、甲状腺危象、切口感染、术后出血、手足抽搐及死亡等发生；2例患者术后出现声音嘶哑并发症，观察1个月后声音嘶哑改善情况。术后常规门诊随访，所有患者均得到随访，随访率为100%，1例患者术后5个月出现右侧侵犯颈内静脉、迷走神经、颈总动脉癌结节，行二次手术，病理类型为滤泡型乳头状癌。

3 讨论

颈部淋巴结转移是甲状腺乳头状癌患者（尤其是≥45岁患者）复发率增高和生存率降低的危险因素。20%～90%的分化型甲状腺癌患者在确诊时即存在颈部淋巴结转移，且多发生于颈部中央区。即使是甲状腺微小癌，中央组淋巴结转移率也高达40.3%～64.1%[6-8]。甲状腺癌淋巴结清扫尤其是再次手术存在一定风险[9-10]。国外学者对是否需要行预防性颈中央区淋巴结清扫术，意见尚不一致[11]。国内胡治华等[12]通过对分化型甲状腺癌cN0期Ⅵ区淋巴结清扫必要性的系统评价，提出分化型甲状腺癌cN0期是否常规行Ⅵ区淋巴结清扫，需根据实际情况如患者个体情况、肿瘤分期、危险分级及家庭社会等因素谨慎选择。而鄢丹桂等[13]通过对甲状腺乳头状癌cN0患者中央区淋巴转移的研究，发现cN0甲状腺乳头状癌中央区淋巴转移率高，且中央区淋巴清扫术后并发症的发生率低，建议对cN0甲状腺乳头状癌患者行中央区淋巴清扫。苏民富等[14]的临床实践亦赞同cN0期分化型甲状腺癌中央区淋巴结转移常见，中央区淋巴结清扫是安全可行的，应常规清扫。因此，甲状腺癌最常用的手术方式是甲状腺全切/近全切+中央区淋巴结清扫术。中央区淋巴结清扫术的范围为：上界至甲状软骨，下界达胸腺，外侧界为颈动脉鞘内侧缘，前界为颈深筋膜浅层，后界为颈深筋膜深层。此范围涵盖Ⅵ区和Ⅶ区淋巴结[15]。除喉前淋巴结外，其他淋巴结均位于甲状腺系膜内，包括气管前淋巴结、气管旁淋巴结等。回顾手术过程，在完成双侧甲状腺切除时已将喉前淋巴结同步切除，再行“甲状腺系膜切除”时，整块切除的即是甲状腺系膜内的中央区淋巴结。甲状腺周围筋膜间隙多为疏松结缔组织和脂肪组织，是适合外科操作的无血管解剖间隙，在筋膜间隙内进行解剖性分离，不仅出血少、术野清晰、损伤少，而且更符合肿瘤手术系膜整块切除的原则。该手术操作时，通过先游离甲状腺中静脉、甲状腺下极和峡部，使得甲状腺上极暴露充分，在处理甲状腺上极血管时于甲状腺上极与环甲肌之间的疏松间隙-环甲间隙内直视下操作，避免了损伤喉上神经。在游离颈深筋膜浅层和颈深筋膜深层后，自喉返神经入喉处向近心端游离喉返神经并保护好，再整块切除中央区淋巴、脂肪组织，降低了喉返神经损伤的概率。术中往往遇双侧下甲状旁腺不能原位保留，我们常将其切碎，移植于双侧胸锁乳突肌内，术后再每日分2次共静脉滴注10%葡萄糖酸钙60 mL，连用3 d后改为钙尔奇D口服维持正常血清钙至甲状旁腺功能恢复正常，以减少术后手足抽搐等并发症。术后雾化吸入、静脉使用地塞米松10 mg/d 2～3 d以减少组织水肿引起喉头水肿、喉返神经功能障碍。1例患者术后5个月出现右侧侵犯颈内静脉、迷走神经、颈总动脉癌结节，行“右侧颈淋巴结清扫术及癌结节切除术”，术后病理类型为滤泡型乳头状癌，提示某些甲状腺乳头状癌的亚细胞型具有较强的侵袭性，并建议患者再进一步行131I治疗及加强复查。

综上所述，甲状腺系膜切除术严格遵循肿瘤手术淋巴结清扫整块切除的原则，能够彻底清除中央区淋巴脂肪组织，减少了甲状腺癌术后复发转移的可能性，经过培训，熟练操作能够有效提高手术成功率，减少术后并发症，降低复发率，其在甲状腺乳头状癌中央区淋巴结清扫中的应用值得推广。

志谢：感谢南方医科大学南方医院普外科雷尚通博士手术指导及帮助！

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Application of mesangial thyroid resection in 76 cases of papillary thyroid carcinoma patients with central lymph node dissection

XU Yan GUO Mutao WANG Jingying
The Third Department of Surgery,TCM-Integrated Hospital of Southern Medical University,Guangdong Province, Guangzhou 510315,China

ObjectiveTo analyze the clinical effect of thyroid mesangial resection in papillary thyroid carcinoma central lymph node dissection.Methods76 thyroid cancer patients with central lymph node dissection treatment from November 2013 to November 2014 in TCM-Integrated Hospital of Southern Medical University and Nanfang Hospital of Southern Medical University were for the study.Application results of central lymph node dissection surgery by thyroid mesangial resection in the treatment of papillary thyroid carcinoma were retrospectively analyzed.Results76 cases of patients successfully passed through perioperative period,discharged,without asphyxia occurring,thyroid stormming, wound infection,bleeding,tetany and deaths after thyroid mesangial resection excision of central zone lymph node dissection;two cases occurred postoperative complications in a hoarse voice.After routine outpatient follow-up,all patients were followed up,the follow-up rate was 100%;one patient had violated the right of the internal jugular vein, vagus nerve,carotid artery nodules,underwent secondary surgery,histological type of follicular variant of papillary carcinoma.ConclusionThyroid mesangial resection strictly follow the principle of en bloc resection of tumor lymph node dissection,able to remove the centralarea oflymphatic adipose tissue completely,reduce the possibility of thyroid cancer recurrence and metastasis,which should be promoted in central lymph node dissection of papillary thyroid carcinoma.

Mesangial thyroid resection;Papillary thyroid cancer;Central lymph node dissection

R736.1

A

1673-7210（2015）07（b）-0089-04

2015-02-15本文编辑：张瑜杰）

南方医科大学中西医结合医院院长基金资助青年项目（1201402003）。

许岩（1980-），男，南方医科大学2014级肿瘤学专业在读博士研究生；研究方向：头颈部肿瘤临床及基础。