球囊闭塞载瘤动脉治疗累及小脑后下动脉的未破裂椎动脉夹层动脉瘤一例

康慧斌，纪文军，刘爱华，李佑祥，吴中学

1 病例介绍

患者，男，46岁。主因“头痛头晕4个月”于2014年2月24日入院。患者4个月前无明显诱因出现头痛头晕，无恶心呕吐，在当地医院行对症治疗后未见明显缓解，后进一步行头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查，提示颅内动脉瘤，为进一步治疗来我院。门诊以“颅内动脉瘤”收入院。

既往史：高血压病史3个月，最高达155/95 mmHg，规律服用降压药物，氨氯地平缓释片，5 mg，每日1次，血压控制良好。患者目前仍吸烟，每天大约20支，共吸28年，中度饮酒（200～300 g/d），共15年。

入院查体：生命体征平稳，心肺腹查体未见明显异常。神经系统查体：神智清楚，语言流利，双侧瞳孔等大正圆，直径约3 mm，对光反射灵敏，面纹对称，伸舌居中，颈部无抵抗，四肢感觉和运动未见明显异常，生理反射正常存在，病理征阴性。

辅助检查：2014年2月27日行头颅MRI检查显示：脑干腹侧占位性病变：动脉瘤可能性大（图1A），右侧基底节脑梗死，枕大池囊肿。进一步行椎动脉高分辨率MRI检查可见椎动脉（vertebral artery，VA）处有明显的“双腔征”，提示夹层动脉瘤（图1B)。

图1 患者入院时MRI图像

入院诊断：

颅内夹层动脉瘤（右侧椎动脉颅内段）

蛛网膜囊肿（枕大池）

脑梗死（右侧基底节区）

高血压病（1级，极高危组）

诊疗经过：入院后完善血常规、生化、凝血象、心电图、胸部X线片等各项术前检查，无禁忌，入院后第三天行常规全脑血管造影，造影提示右侧椎动脉颅内段夹层动脉瘤（右侧椎动脉颅内段可见囊性扩张，近端及远端狭窄，造影剂滞留）累及小脑后下动脉（posterior Inferior cerebellar artery，PICA）（图2A）。科内讨论后拟行血管内栓塞治疗，告知手术过程中出血及缺血风险，家属不能接受手术风险，于2014年2月28日出院，出院后告知继续降血压，戒烟等。11 d后（2014-03-11）患者头痛逐渐加重伴有头晕，又来我院，造影发现夹层动脉瘤较之前有所增大，小脑后下动脉起始部狭窄，显影较前明显减弱（图2B），告知动脉瘤继续增大，有出血危急生命等风险，患者要求手术并签署知情同意书，于2014年3月18日在局部麻醉下行右侧椎动脉球囊闭塞试验（balloon occlusion test，BOT）＋右侧椎动脉夹层动脉瘤载瘤动脉球囊闭塞术。术中患者取平卧位，局麻成功后，常规消毒铺巾，右股动脉行Seldinger穿刺，置入6F动脉鞘。左股动脉行Seldinger穿刺，置入5F动脉鞘。超滑泥鳅导丝携带导引导管至右侧椎动脉，行三维旋转造影，造影提示右侧椎动脉夹层动脉瘤，近端及远端狭窄，累及PICA，选取合适工作角度，导引导管接高压水持续滴注，备用。路图下，将不可脱球囊系统Hyperform 7 mm×7 mm（EV3，美国）置于右侧椎动脉V2段，充盈球囊，经导引导管造影提示血流中断。超滑泥鳅导丝携带5F猎人头造影导管行左侧椎动脉造影，造影提示，右侧夹层动脉瘤逆行充盈，PICA显影（图3）。球囊闭塞30 min后患者无明显不适主诉，四肢感觉和运动良好。再先后在右侧椎动脉V2段远端植入可脱BALT2号金球囊（BALT，法国）2枚，最后造影提示右侧椎动脉血流中断，左侧椎动脉、基底动脉及主要分支血管显影良好。夹层动脉瘤显影差，右侧PICA供血区由同侧的小脑前下动脉代偿（图4）。结束手术，撤出各级导管系统，拔出股动脉鞘，血管缝合器缝合穿刺口，压迫器固定，止血满意。术后患者头痛、颈部疼痛，无神经功能障碍，给予扩血管、补液等对症治疗，神经功能状态同术前，恢复良好出院。术后5个月（2014-08-20）影像学随访提示夹层动脉瘤内血栓形成，无显影，PICA供血区被完全代偿（图5）。临床随访15个月，患者头痛、颈部疼痛明显缓解，无神经功能障碍及新发症状。

图2 患者DSA图像

图3 右侧椎动脉球囊闭塞试验

图4 右侧椎动脉球囊闭塞术

图5 术后5个月造影随访

2 讨论

椎-基底动脉夹层动脉瘤是导致后循环自发性SAH的主要病因之一，其年发生率为1/10万人～1.5/10万人[1]，而由椎-基底动脉夹层动脉瘤导致的SAH占全部SAH的3%～7%[2]。尤其当椎动脉夹层动脉瘤累及小脑后下动脉，常规的栓塞方法往往会导致缺血并发症的发生，从而增加了临床治疗的难度[3]。目前，累及PICA的夹层动脉瘤方法有单纯载瘤动脉闭塞、单纯弹簧圈栓塞、支架结合弹簧圈栓塞以及载瘤动脉与瘤体均闭塞、外科手术夹闭等[4]，本例患者入院造影显示椎动脉颅内段夹层动脉瘤，累及PICA，单纯支架置入难以使动脉瘤完全栓塞化，常规单纯弹簧圈栓塞方法风险较大，容易栓塞小脑后下动脉，造成小脑后下动脉区域的缺血。支架辅助弹簧圈栓塞虽然可行但因椎动脉夹层动脉瘤累及PICA，无论是仅在动脉瘤内行弹簧圈栓塞，还是支架辅助弹簧圈栓塞，均容易造成手术失败，若想保持PICA的开口通畅，容易造成椎动脉夹层动脉瘤栓塞部不致密，增加以后动脉瘤破裂再出血的风险；若致密栓塞动脉瘤，就可能造成PICA血流不畅甚至堵塞，引起严重脑缺血或脑梗死[5]。因椎动脉夹层动脉瘤位于后循环，外科开颅夹闭难度也较大且本例患者拒绝外科手术，由于夹层动脉瘤与梭形动脉瘤两者的病理形成却不同，梭形动脉瘤是指病变的血管在血液的冲击下局部血管壁全层向外扩张形成的动脉瘤样改变；而夹层动脉瘤是指血液穿过病变的血管内膜进入血管壁间，引起血管内膜与中层分离，压迫真正的动脉管腔，导致原来管腔的狭窄，并伴瘤体向外扩张形成的动脉瘤样改变，内弹力板缺损可能是动脉夹层动脉瘤形成的主要原因。通过减少动脉瘤内的血流，使动脉瘤内血流缓慢甚至停滞，可以促进血栓的形成，从而可引起动脉瘤内的组织机化，最终使动脉瘤栓塞[4，6]。因此本例患者我们采取载瘤动脉闭塞的方法，在对侧代偿良好的情况下闭塞载瘤动脉，从而有效减少动脉瘤内血流，使动脉瘤逐步栓塞，而基于小脑前下动脉的代偿，又保证了PICA的供血。术前即刻造影发现患者动脉瘤较入院时有所增大，如不手术破裂风险很大，术中BOT试验显示对侧代偿良好，遂行载瘤动脉球囊闭塞，术后患者除有轻微的头痛、颈部疼痛外并无其他神经功能障碍等新发症状，术后5个月造影随访患者PICA通畅，临床随访患者头痛、颈部疼痛缓解。累及PICA的椎动脉夹层动脉瘤在治疗时可选择血管内治疗、手术治疗以及血管内与手术联合治疗等多种方法，在治疗方法的选择上既要能使夹层动脉瘤栓塞又要保证PICA的通畅，防止术后PICA区域缺血的发生，单纯载瘤动脉闭塞有时会阻断同侧PICA的血流，因此术前一定行BOT试验。Kobayashi[3]发现由于VA和颈动脉之间有丰富的吻合血管，当从靠近VA主干根部（近心端）闭塞VA时，这些吻合支血管就会开放，周围的血液通过吻合支就会补充到VA，相反，当从靠近PICA的部位闭塞VA时，来自周围吻合支供给VA的血液却很少。因此在进行载瘤动脉闭塞时应尽量选择远离VA根部的位置进行闭塞，从而减少VA的血流，以保证夹层动脉瘤逐渐栓塞。目前，随着血流导向装置的发展和运用，通过改变载瘤动脉内的血流方向，运用低网孔率支架减少动脉瘤体与载瘤动脉之间的血液交换，从而减少夹层动脉瘤内的血流，诱发动脉瘤内血栓形成重建载瘤动脉，引起动脉瘤内的组织机化，达到动脉瘤栓塞的目的，使复杂动脉瘤治疗更加简单化[7]，类似本例累及PICA的椎动脉夹层动脉瘤的患者也可尝试采用此类方法。

总之，累及PICA起始部的椎动脉夹层动脉瘤治疗存在诸多难点，当常规血管内治疗PICA得不到有效保护的情况下，如果BOT试验证实患侧椎动脉代偿良好，球囊闭塞载瘤动脉不失为一种简单、可行的治疗方法。球囊闭塞载瘤动脉后，因血流动力学改变，术后给予抗凝，夹层动脉瘤会缓慢变小和形成血栓，同时保证PICA慢性缺血，缓慢闭塞，有利于侧支循环的充分建立，最终解决出血和缺血问题，但仍有待于临床进一步验证。随着血流导向装置技术的发展，它为此类动脉瘤的治疗提供了新的方向。

1 Schievink WI.Spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries[J].The New England journal of medicine,2001,344:898-906.

2 吴坤,凌锋,陈左权,等.球囊辅助弹簧圈栓塞术治疗椎动脉夹层动脉瘤一例[J].中国脑血管病杂志,2010,7:439-441.

3 Kobayashi S,Karasudani H,Koguchi Y,et al.Endovascular treatment for ruptured va dissecting aneurysm involving the origin of pica[J].Interv Neuroradiol,2004,10(Suppl 1):173-179.

4 刘爱华,吴中学,李佑祥,等.支架技术在椎动脉梭形及夹层动脉瘤的应用[J].中国医师协会神经外科医师分会第六届全国代表大会论文汇编,2011.

5 解锋,张鸿祺,张鹏,等.累及小脑下后动脉起始部椎动脉夹层动脉瘤的血管内治疗[J].中国脑血管病杂志,2013,10:143-145.

6 刘爱华,吴中学,李佑祥,等.椎动脉夹层动脉瘤的影像诊断与血管内治疗[J].中华神经外科杂志,2006,21:713-716.

7 Narata AP,Yilmaz H,Schaller K,et al.Flowdiverting stent for ruptured intracranial dissecting aneurysm of vertebral artery[J].Neurosurgery,2012,70:982-988; discussion 988-989.