未破裂大脑后动脉夹层动脉瘤的血管内治疗

纪文军，康慧斌，孙立倩，刘爱华，李佑祥，杨新健，姜除寒，吴中学

大脑后动脉（posteior cerebral artery，PCA）动脉瘤临床较少见，约占颅内动脉瘤的0.7%～2.3%[1-3]，以夹层动脉瘤多见[4]。大脑后动脉夹层动脉瘤一般较大，且位于颅内深部和脑干附近，暴露困难，瘤颈部夹闭常比较困难，术后并发症较多。然而，随着血管内治疗技术和材料的进步，血管内治疗获得良好效果。现将首都医科大学附属北京天坛医院神经介入科2012年1月至2014年12月连续经全脑数字减影血管造影（digital subraction angiography，DSA）和高分辨率磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）诊断及血管内治疗的未破裂PCA夹层动脉瘤患者20例经验报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续选取2012年1月至2014年12月，首都医科大学附属北京天坛医院神经介入病房，根据高分辨MRI和DSA确诊的20例未破裂PCA夹层动脉瘤患者进行回顾性分析。

1.2 纳入标准 符合夹层动脉瘤典型的DSA和MRI影像学表现[5]：DSA表现为双腔征或珠线征；MRI表现为壁间血肿，双腔征，内膜瓣；夹层动脉瘤位于PCA；无颅内出血病史（未破裂）；行血管内干预治疗者。

1.3 排除标准 囊性PCA动脉瘤；破裂的PCA夹层动脉瘤；随访时间短于1个月者。

1.4 手术治疗指征 PCA夹层动脉瘤诊断明确；PCA夹层动脉瘤形态规则，或动态影像随访有变化者；有缺血、压迫等症状；无心肺等重要脏器并发症，可耐受麻醉。其次，也考虑患者的意愿。

1.5 血管内治疗方法 全麻满意后，常规消毒铺巾，右侧股动脉行Seldinger穿刺，置入6F股动脉鞘，超滑泥鳅导丝携带6F导引导管经优势椎动脉送至C3水平，行三维旋转造影，造影确认夹层动脉瘤，测量大小、载瘤动脉直径等，选取合适工作角度，导引导管接高压水持续滴注，局部肝素化（3 000 U肝素钠+500 ml生理盐水，1 000～1 500 U/h，持续滴注）。（1）P2P段及以远的动脉瘤，路图下，Traxcess14微导丝携带Echelon10微导管（EV3，美国）至动脉瘤腔，位置满意后，依次植入3D成篮弹簧圈，二维填充圈及收尾超软弹簧圈（EV3或Microvention，美国），最后栓塞载瘤动脉，直至闭塞，最后经导引导管造影满意后结束手术。若代偿良好，载瘤动脉闭塞的部位可在P1段以远（图1），P2A段闭塞一般不作为首选。（2）对于P2A段和P1段动脉瘤，路图下，Traxcess14微导丝（Microvention，美国）携带Prowler select plus支架微导管（强生，美国）至P3段，Traxcess14微导丝携带Echelon10微导管至动脉瘤腔，位置满意后，释放Enterprise支架（强生，美国）1～2枚，然后依次植入3D成篮弹簧圈，二维填充圈及收尾超软弹簧圈（图2）。（3）对于载瘤动脉闭塞风险较大，支架植入困难的患者，行夹层动脉瘤单纯弹簧圈栓塞。最后经导引导管造影满意后结束手术。术后给予补液等对症治疗，支架植入术后及有缺血的患者给予抗凝和抗血小板治疗。

1.6 收集资料 收集研究对象的人口学资料，术前的临床功能状态采用改良的rankin量表（modified Rankin scale，mRS）[6]，术前MRI、DSA影像，围手术期的并发症，即刻栓塞结果采用Raymond分级[7]。术后6个月、1年、2年于首都医科大学附属北京天坛医院神经介入病房行DSA随访，疗效指标用Raymond分级。同时于住院DSA复查期间，评价其临床功能状态（患者未住院行影像学随访时采用电话随访），疗效指标采用mRS评分。对PCA夹层动脉瘤的临床特点、血管内治疗方法、手术并发症、影像和临床随访结果进行总结。

1.7 观察标准 PCA分段标准[8]：P1段：基底动脉尖到后交通动脉；P2段：位于大脑角与环池，从后交通动脉到中脑后面，P2段又进一步分为前段和后段，即P2A和P2P；P3段：位于四叠体池，起于中脑后部至距状裂；P4段：大脑后皮层段，大脑后动脉进入距状裂以远。即刻栓塞和影像随访结果标准：Raymond分级[7]，1级，完全栓塞；2级，瘤颈残留；3级，瘤腔有造影剂填充。临床随访标准采用mRS评分[6]，0～2分：预后良好；3～5分：残疾；6分：死亡。

1.8 统计学方法 采用SPSS19.0进行统计分析，计量资料如符合正态分布，采用表示，如不符合正态分布，采用中位数（四分位数间距）表示；计数资料采用频数或百分位数表示。

图1 弹簧圈栓塞+载瘤动脉闭塞治疗PCA夹层动脉瘤

图2 支架辅助栓塞治疗PCA夹层动脉瘤

2 结果

2.1 一般资料 20例大脑后动脉夹层动脉瘤中，男11例（55.0%），女9例（45.0%），年龄（46.2±15.5）岁。P1段4例（20.0%），P2段12例（60.0%），P1-P2段2例（10.0%），P3段2例（10.0%）。临床症状：头痛8例（40.0%），头晕5例（25.0%），动眼神经麻痹1例（5.0%），体检发现2例（10.0%），反复短暂性脑缺血发作2例（10.0%），视物模糊2例（10.0%）。入院高分辨率MRI或者DSA检查均提示典型的夹层动脉瘤样表现：双腔征；近端狭窄后囊性扩张或伴有远端狭窄。11例（55.0%）PCA夹层动脉瘤远端可见大脑中动脉供血区向大脑后动脉代偿。PCA夹层动脉瘤大小（11.8±4.5）mm。术前mRS评分，0分4例（20.0%），1分15例（75.0%），2分1例（5.0%）。

2.2 血管内治疗结果和并发症 单纯弹簧圈栓塞3例（15.0%），载瘤动脉闭塞11例（55.0%），支架辅助弹簧圈栓塞6例（30.0%）。术后即刻造影提示Raymond 1级栓塞15例（75.0%），2级栓塞5例（25.0%）。并发症：缺血事件2例（10.0%），其中1例为载瘤动脉闭塞术后，患者术后肌力1级，另1例为支架辅助栓塞术后，患者术后肌力3级，均经高压氧、康复锻炼等综合治疗3个月之后好转。术中无出血事件。

2.3 影像学随访结果 造影随访16例（80.0%），随访时间10.5（6.5）月，结果：Raymond 1级栓塞13例（81.3%），2级栓塞2例（12.5%）；3级栓塞1例（6.2%，复发），行二次支架辅助栓塞，术后6个月影像学随访无再复发。

2.4 临床随访结果 临床随访20例（100.0%）患者12（9.3）个月，mRS 0分9例（45.0%），mRS 1分5例（25.0%），mRS 2分5例（25.0%），mRS 3分1例（5.0%）。预后良好率为95.0%。

3 讨论

PCA一般被分成4个节段[8]，P2段又分为P2A和P2P，目前文献没有P2A和P2P分界的明确描述。据统计，PCA动脉瘤各段的发生率分别是：P1段26%，P1-P2交接处16%，P2段45%，其余远端部位合计13%[9-10]。Hamada报道P1与P1、P2交接处占24%，P2段占48%，其余远端部位合计占18%[11]，与Ferrante等人报道基本接近[12]。因此，普遍认为，P2段是PCA动脉瘤及夹层动脉瘤的好发部位[4，13]。本组病例中P2段夹层动脉瘤为60.0%，与上述报道相近[4，13]。

与颅内其他部位的动脉瘤相比，PCA夹层动脉瘤具有独特的形态学特点和特殊的临床表现[4，11，14]：常见于青年，平均年龄38岁，而其他部位动脉瘤的平均发病年龄是50～60岁；而且动脉瘤体积偏大，临床早期就可呈现出肿瘤样症状[10，15]；大或巨大动脉瘤的发生率高，几乎占PCA动脉瘤的23%[14]，Lampert报道是42%，Yasargil报道是50%，而其他部位动脉瘤是3%～5%[16]；病灶局部有丰富的侧支循环[11，17]。本组临床特点与上述特点相似，本组平均年龄44岁，动脉瘤平均11.8 mm，术前DSA提示动脉瘤远端部分已有侧支循环代偿。

随着介入放射学的发展，动脉瘤的血管内治疗得到了迅速发展。对于大脑后夹层动脉瘤，目前有3种主要的方法：动脉瘤填塞+载瘤动脉闭塞；支架辅助弹簧圈填塞；单纯弹簧圈填塞。血管内治疗未破裂PCA夹层动脉瘤主要目的是预防出血，同时减少复发，夹层动脉瘤内填塞加载瘤动脉闭塞是有效的血管内治疗方法[9]。但是，当为了使瘤体栓塞而不得不闭塞载瘤动脉时，对PCA各段的解剖结构及其功能区域的彻底了解就变得非常重要。PCA分支分3种类型[4]：①中央穿支，包括丘脑后穿支及大脑脚穿动脉；②脑室及脉络丛支，包括脉络膜后内侧动脉和脉络膜后外侧动脉；③皮层支，包括后胼周动脉、颞下前中后动脉、顶枕动脉和距裂动脉等。脉络膜前动脉与脉络膜后动脉间存在吻合，大脑前、中、后动脉的终末支间也存在吻合。因为中央穿支和脉络膜内外侧动脉多在P1和P2A段发出，所以一般情况下，应尽量避免在P1段和P2A段阻塞载瘤血管，以免造成神经功能缺失[14-15]。P2P段、P3段动脉瘤的患者，由于病变的长期存在，该部位的穿支动脉供血区已经耐受了缺血并形成了有效的侧支代偿，所以P2P段以后闭塞载瘤动脉应该是安全的，在行载瘤血管永久性栓塞的PCA动脉瘤患者中，视野缺损的发生率低，各家报道均＜20%[11，13]，原因在于PCA区域丰富的侧支循环的存在。本组1例患者载瘤动脉闭塞累及P2A出现了偏瘫，1例术后出现肌力下降，给予抗凝、扩血管，营养神经、高压氧、康复等之后好转。本组患者P2P段以远闭塞的患者无神经功能障碍出现，术后均恢复良好。但是本研究组认为，因目前P2A段和P2P段没有明确的分界，部分患者P2P段仍有脉络膜后动脉发出，如果侧支循环不良，P2P段闭塞后仍然有缺血事件发生的可能性，虽然有一些作者行球囊闭塞试验，但是有一定的假阴性[4，9]，所以P2以远闭塞相对更安全，P2P闭塞仍有一定的风险。然而，对于P1段和P2A段的动脉瘤，载瘤动脉闭塞的风险巨大[4，9]，拟考虑行支架辅助栓塞或者单纯弹簧圈囊内填塞，但是复发率较高，需要长期严密的影像学随访[18]。本组1例患者单纯弹簧圈填塞术后4个月造影复查再通，2次行支架辅助栓塞治疗。

对于巨大的夹层动脉瘤，血管内栓塞无法解决占位问题，外科手术成为可选方案[18-19]，但是夹层动脉瘤没有瘤颈，夹闭困难，且无法解决内膜问题，容易复发，所以对于此部位的动脉瘤可考虑多学科联合治疗[18-19]。新型血流导向装置正越来越多地应用于夹层动脉瘤，治疗效果满意，可能为大脑后动脉复杂动脉瘤的治疗带来新希望[20]。

1 Hamada JI,Morioka M,Yano S,et al.Clinical features of aneurysms of the posterior cerebral artery:a 15-year experience with 21cases[J].Neurosurgery,2005,56:662-670.

2 Ture U,Elmaci I,Ekinci G,et al.Totally thrombosed giant P2 aneurysm:a case report and review of literature[J].J Clin Neuroeci,2003,10:115-120.

3 Thomas JL,Jennifer M,Terry GH,et al.Analysis of intraoperative rupture in the surgical treatment of 1694 eaccuhu aneurysms[J].Neurosurgery,2005,56:455-468.

4 李佑祥,刘爱华,吕明,等.大脑后动脉动脉瘤的血管内治疗[J].中华医学杂志,2005,86:2033-2036.

5 刘爱华,吴中学,李佑祥,等.椎动脉夹层动脉瘤的影像诊断与血管内治疗[J].中华神经外科杂志,2005,21:713-716.

6 The international study unruptured intracranial aneurysms investigators.Unruptured intracranial aneurysn-risks of rupture and risks of surgical intervention[J].The New England Journal of Medicine,1998,339:1725-1733.

7 Raymond J,Roy D,Bojanowski M,et al.Endovascular treatment of acutely ruptured and unruptured aneurysms of the basilar bifurcation[J].J Neurosurg,1997,86:211-219.

8 Zeal AA,Rhoton Jr AL.Microsurgical anatomy of the posterior cerebral artery[J].Journal of Neurosurgery,1978,48:534-539.

9 林超,傅伟明.大脑后动脉瘤的临床特点和治疗方法[J].国际神经病学和神经外科杂志,2005,32:553-555.

10 Selviaridis P,Spiliotopoulos A,Antoniadis CH,et al.Fusiform aneurysm of the posterior artery:report of two cases[J].Acta neurochir(wien),2002,144:295-299.

11 Hamada JI,Morioka M,Shigetoshi Y,et al.Clinical feature of aneurysm of the posteiror cerebral artery:A 15-year experience with 21 case[J].Neurosurgery,2005,56:662-670.

12 Fernate L,Acqui M,Trillo G,et al.Aneurysm of the posterior cerebral artery:do they present specific characteristics?[J].Acta Neurochir(wien),1996,138:840-852.

13 Lazinski D,Willinshy RA,Terbrugge K,et al.Dissecting aneurysm of the posterior cerebral artery:angioarchitechiture and a review of the literature[J].Neuroradiology,2000,42:128-133.

14 Ciceri EF,Kluczn RP,Grossman RG,et al.Aneuryms of the posterior cerebral artery:Classification and endovascular treatment[J].Am J Neuroradiol,2001,22:27-34.

15 Sawlani V,Handique A,Phadke RV,et al.Endovascular parent artery occlusion in a fusiform aneurysm of posterior cerebral artery[J].Clinical Radiology,2004,59:954-960.

16 Lempert TE,Halbach VV,Higashida RT,et al.Endovascular treatment of pseudoan- eurysm with elctrolicically detachable coils[J].Am J Neuroradiol,1998,19:907-911.

17 Terasaka S,Sawamura H,Kamiyama H,et al.Surgical approaches for the treatment of aneurysm on the P2 segment of the posterior cerebral artery[J].Neurosurgery,2000,47:359-360.

18 Kim YB,Lee JW,Huh S,et al.Outcomes of multidisciplinary treatment for posterior cerebral artery aneurysms[J].Clinical Neurology and Neurosurgery,2013,115:2062-2068.

19 Goehre F,Lehecka M,Jahromi BR,et al.Subtemporal Approach to Posterior Cerebral Artery Aneurysms[J].World Neurosurgery,2015,83:842-851.

20 Ding D.Potential role of flow-diverting stents for posterior cerebral artery aneurysms[J].Clinical Neurology and Neurosurgery,2014,116:106-107.