病案服务利用评价体系的建立*

◆高 健 张菊芬 李建 杜 静 孔德香

责任编辑:张盼盼

病案资料是医疗工作的全面记录，它以文字形式记录患者住院期间接受病史询问、检查、诊断、治疗、护理以及疾病发生、发展和转归的全过程，具有极高的医疗和法律价值［1］。

病案资源能否被有效利用是衡量病案管理水平的重要方面［2］。因此，如何科学评价病案信息服务利用情况值得思考。模糊层次分析法在层次分析法的基础上引入模糊数学的思想，它将被各种错综复杂的因素按照相互作用、影响及隶属关系划分成有序的递阶层次结构，从而获取指标间的权重，因此能够有效减少决策者的主观判断、偏好等因素的干扰［3］。本文尝试采用模糊层次分析法建立病案服务利用的评价体系，并以此作为评价病案服务利用情况的基础和依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

淮安市第一人民医院库存病案为70 余万份，目前年出院病案近7万份。采用目的抽样法选取病案管理领域具有丰富经验的专家进行咨询，最终确定11 位专家。其中男性6 名，女性5 名;职称:正高4 名，副高5 名，中级2 名;学历:博士3 名，硕士5 名，本科3 名。

1.2 研究方法

1.2.1 专家咨询问卷 首先，结合《三级综合医院评审标准(2011年)》有关病案管理的要求及相关规定，从服务对象及利用目的等方面确定病案服务利用的范围，如图1 所示。其次，按照Delphi 法的调查要求，初步形成专家咨询问卷［4］。内容包括:(1)问卷说明:包括研究目的、背景及填表说明等;(2)专家的基本情况:专家的个人信息、对评价指标的判断依据及对本内容的熟悉程度;(3)问卷主体:评价指标的内容以条目式呈现，对每个条目的评价分为同意、修改后同意及不同意3 种，分别赋值3、2、1，并提供专家修改备注栏。

图1 医院病案服务利用评价指标的鱼骨图

1.2.2 模糊层次分析法 模糊层次分析法是在传统的层次分析方法的基础上，引入模糊一致矩阵决策方法。其确定指标间权重主要分为以下4 步［5］:(1)建立初始判断矩阵，即模糊互补矩阵R=(rij)n×n。针对各因素相对重要性建立矩阵，矩阵中的值用0.1～0.9标度表示。(2)将模糊互补矩阵转换为模糊一致矩阵S。转换公式为i，j=1，2，……，n。(3)确定层次内指标权重W。权重的计算公式为2，……，n。a 为调节参数，一般取值为(n-1)/2，Sij为模糊一致矩阵的矩阵项。(4)确定最终的指标权重。根据各层次内的权重及层次间的关系确定评价指标的综合权重。

2 结果与分析

2.1 专家咨询结果

(1)专家的积极性程度。本研究共进行两轮专家咨询，第一、第二轮调查的11 位专家均参与咨询，积极性系数为100%。(2)专家意见的集中程度。第一轮中有专家建议保险机构与公检法等部门均为对外服务对象，病案利用目的相近，可予以合并。此外，患者(或其亲属)办理证件与办理证明也可合并，行政管理部门的质量检查应分为院内质控与院外检查两种。根据专家意见修改部分条目，进行第二轮专家咨询。第二轮专家咨询结果:各指标的变异系数均小于0.25，肯德尔和谐系数均大于0.4，且均通过了显著性检验。因此说明专家评估的协调性较好，所确定指标可用来评价病案服务利用情况。经过两轮专家咨询调查，指标构成如表1 所示。(3)专家权威程度。本研究的专家判断系数Ca 为0.88，熟 悉系数Cs 为0.74，因此专家的权威系数为0.81。一般认为专家权威系数大于0.70为有足够权威性［6］，因此本研究信度较好。

2.2 建立评价指标初始判断矩阵

由专家对各层内指标间的相对重要性予以判断，以服务对象的各指标为例，临床医护人员(A11)较患者(或其亲属)(A12)稍微重要，重要程度为0.6，由此两两比较后A1 的判断矩阵如表2 所示。

表1 医院病案服务利用的评价指标构成

2.3 层次分析法与模糊层次分析法的一致性检验及权重比较

对各层的初始判断矩阵采用层次分析法所得的权重如表1 所示，且一致性指标CI 及一致性比例CR均小于0.1，因此判断矩阵的一致性通过了检验。然而，由表2 可知A11 较A13 比较重要(0.8)，A11较A14 非常重要(0.9)，由此推测A13 较A14 稍微重要(0.6)，而实际上A13 较A14 同样重要(0.5)，因此其判断矩阵虽通过了一致性检验但仍存在不一致性。为此，我们需要采用模糊一致矩阵予以修正［7］，如表3 所示。可以发现A13较A14 稍微重要(0.53)，符合人们思维判断方式的一致性，权重如表1 所示。

2.4 层次分析法与模糊层次分析法应用效果比较

死亡及疑难危重病案作为医院诊疗水平和技术能力的重要体现，不仅是卫生计生委等部门历次检查的重点，且由于此类患者病情复杂，因而极具临床科研价值，患者由于医保报销等原因也常利用此类病案，因此此类病案是重点病案。基于此，采用两种方法对2014年的死亡及疑难危重等病案的服务利用情况分别进行配对t 检验，用以推断采用两种方法的评价结果有无显著性差异，见表4。可以发现，采用模糊层次分析法对死亡及疑难危重病案的打分明显高于层次分析法，而其它病案则低于层次分析法(P＜0.05)。由此说明，采用模糊层次分析法建立的病案服务利用评价体系能够体现行政管理部门、临床医护人员及患者等不同服务对象对不同病案的重视程度，体现了在课题研究等13 个方面的利用价值。其较层次分析法更能够挖掘出死亡及疑难危重病案的利用价值，更能够反映出不同病案的实际利用情况。

表2 病案服务利用A1 的判断矩阵

表3 病案服务利用A1 的模糊一致矩阵

表4 两种方法对2014年死亡及疑难危重病案的对比分析

3 讨论

通过建立病案服务利用评价体系，不仅能够规范不同服务对象对病案的利用情况，减少由于归类混乱或模糊而产生的误判，而且能够十分方便地对服务利用目的进行汇总，以便建立病案服务利用评价体系，从而合理调用有限的病案资源及提供针对性的优质服务，最终实现病案服务利用效果的最大化。

以往对病案服务利用情况的评价多从服务对象及服务利用目的等方面进行分类及汇总［8-10］，不仅缺乏服务对象与利用目的之间的关联，而且难以对不同出院病案的服务利用程度进行评价。随着数字化病案及病案示踪系统等信息化手段的完善与应用，通过查询病案号即可了解其被复印、借阅等情况。在此基础上，通过建立病案服务利用评价体系即可对不同病案的服务利用情况进行评价，从而达到对死亡病例等重点病案按科室、病种及手术等不同类别进行比较的目的。

研究表明，通过专家咨询建立的判断矩阵的一致性与人们思维的一致性存在显著差异，从而造成难以科学地解释指标间的重要程度的传递性，而模糊层次分析法通过引入模糊一致矩阵概念避免了此类现象的发生。此外，可以发现经模糊一致矩阵变换后的指标间的重要程度，不仅保留了原始判断矩阵间的重要性特征，而且避免了层次分析法中重要层中重要指标的权重被过分夸大。通过对2014年死亡及疑难危重等病案的应用对比分析，进一步证实了模糊层次分析法所确定的指标权重更能够体现指标间重要程度的真实情况。

［1］周 萍.从病案调阅看病案管理的重要性［J］.淮海医药，2006，24(2):166-167.

［2］方 娟.数字化病案管理信息系统的设计与应用［J］.安徽医科大学，2007，22(13):123-124.

［3］徐 娟.基于模糊层次分析的供应链绩效评价研究［D］.武汉:华中科技大学，2004.

［4］杨玲玲，赵振娟，林 平.基于Delphi 专家咨询法护士长绩效评价指标体系的构建［J］.中华现代护理杂志，2012，18(9):997-1000.

［5］张吉军.模糊层次分析法(FAHP)［J］.模糊系统与数学，2000，14(2):80-89.

［6］张 云，苗志敏，杨晓霞.医院护理人员绩效考核指标筛选的研究［J］.中华现代护理杂志，2010，16(14):1687-1689.

［7］陶余会.如何构造模糊层次分析法中模糊一致判断矩阵［J］.四川师范学院学报，2002，23(3):282-285.

［8］刘春华.2004-2008年我院病案利用情况分析［J］.中国医院统计，2010，17(1):23-25.

［9］卢燕姿，陈奋琼，马湘燕.2009-2011年某院病案利用情况分析［J］.现代医院，2013，13(3):133-134.

［10］王平根，高允锁，罗文龙，等.我院7年来病案利用情况综合分析［J］.中国医院统计，2007，14(1):56-57.