可避免住院:概念和意义

◆周传坤 曲直 马 雯 宋景晨 马谢民

责任编辑:刘兰辉

初级卫生保健是一个国家卫生服务体系中必不可少的一部分［1］，对其服务质量的评价一直是政策制定者和研究者感兴趣的话题。自上世纪70年代开始，许多有关初级卫生保健质量的指标陆续被提出［2］。但这些指标大多是基于人群调查的自填式数据，是被调查者基于自身对初级卫生保健服务体验的一种主观评价，且这些指标的效度存在争议［3-4］。“可避免住院”概念的提出，实现了对初级卫生保健服务基于数据的客观评价，且效度较上述指标有了一定程度的改善，并在评价地区或人群间初级卫生保健水平方面得到了广泛应用［5］。本文将阐述“可避免住院”的概念和国际上有关的研究进展，分析和讨论其在评价初级卫生保健服务方面的作用以及对我国的借鉴意义。

1 可避免住院的由来及概念

为了评价包括初级卫生保健在内的医疗服务质量，Rutstein 等人在1976年就提出了将一些潜在的可避免发生的疾病作为评价医疗卫生服务可及性和质量的负性指标［6］;Wennberg，Gittelsohn 提出将医疗测量指标与小区域分析结合起来的“基于人群的卫生信息体系”，将有助于制定卫生规划和政策［7］。自1986年，由研究学者和医生组成的美国联邦专家委员会开始讨论并确定适合于美国卫生体系和人群的哨点疾病(Sentinel Conditions)。基于这些疾病测量的结果类指标从人群的层面而不是个体的层面来评价初级卫生保健的质量。定义哨点疾病的过程就是确定哪些疾病适用于初级卫生保健服务，即确定院外服务敏感疾病(Ambulatory Care Sensitive Conditions，ACSCs)——通过公共健康干预以及在初级卫生保健场所的早期疾病管理等院外服务，避免患有这些疾病的患者因病情恶化而接受急症医院的住院治疗［5］。理论上通过及时有效的院外服务可以达到预防疾病发生及早发现、早治疗，控制急性发作或监督管理慢性病的目的，从而降低这些患者的住院风险。由此引出了“可避免住院”的概念。即是指通过及时、有效的初级卫生保健服务可以避免的住院。

确定何种疾病为ACSCs，往往由临床医生(包括初级卫生保健医生)组成专家组运用多种方法学和标准来进行集体决策。之后Solberg［8］和Weissman［9］在研究中 提出了确定ACSCs 名单的纳入标准:(1)有极小的住院率;(2)有明确的定义和诊断编码;(3)通过及时有效的院外服务可以避免住院治疗;(4)当疾病恶化时需要进行住院治疗。这4 条客观的纳入标准为后续的研究提供了可靠的指导［10］。

通过比较不同地区或不同人群间ACSCs 住院率的差异，有助于了解某个社区或某些人群的卫生服务需求。有证据表明，定义ACSCs的研究工作大部分来源于美国［11］:John Billings 与纽约联合医院基金(United Hospital Fund of New York)合作，提出了由6 名临床专家确定的包含28 种疾病和(或)症状的ACSCs 名单［12］;Joel Weissman 通过总结文献并经过临床医生的评价确定了包含12 种疾病和(或)症状的ACSCs 名单［13］。在此基础上，澳大利亚、西班牙和英国的学者进行了进一步的研究［11］。

ACSCs 通常包含以下三类疾病:

一是通过注射疫苗可以减少发生进而避免住院治疗的疾病，主要是一些传染性疾病，如麻疹、流行性腮腺炎、百日咳、破伤风、脊髓灰质炎和流行性感冒等;

二是通过及时有效的院外对症治疗可以适当控制并减少住院治疗的急性病，如脱水症状、胃肠炎、泌尿道感染、穿孔性溃疡、蜂窝织炎和细菌性肺炎等;

三是通过优质的院外服务可以防止急性加重或降低并发症发生率的慢性疾病，如糖尿病(I 型和II型)、充血性心力衰竭和高血压病等。慢性病的病程发展通常没有自限性，如果前期缺少必要的院外医疗服务往往会导致后续的住院治疗，当出现需要进行住院治疗的慢性病急性加重或并发症时则可能提示初级卫生保健服务的质量较差。

美国医学研究所(Institute of Medicine，IOM)在1993年建议将ACSCs 的住院率作为间接指标来评价初级卫生保健的可及性［14］。如果住院病人中有较高比例的院外服务敏感疾病，则可能提示初级卫生保健的可及性存在问题。目前国际上几所权威的医疗质量研究机构已将ACSCs 的相关指标列入统计范畴。如美国卫生服务与质量研究所(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)与加州大学旧金山分校和斯坦福大学循证实践中心(UCSF-Stanford Evidence-based Practice Center)2001

年在文献总结和实证研究的基础上合作开发了医疗质量指标(QIs)，其中的预防质量指标(Prevention Quality Indicators，PQIs)包含ACSCs 名单［15］。此外，澳大利亚维多利亚州人类服务部(Victorian Government Department of Human Services)［16］、英国全民医疗服务体系(UK National Health Service，NHS)［11］、加拿大卫生信息研究所(Canadian Institute for Health Information，CIHI)［17］和经济合作与发展组织(Organization for Economic Co-operation and Development，OECD)［18］在其相关的研究或指标体系中也均纳入了包含不同疾病或病状的ACSCs 名单(详见表1)。

2 国际研究进展

目前，关于ACSCs 住院率国际上已有大量的研究，主要集中在运用小区域分析的方法，探讨其与初级卫生保健质量的关系。基于被调查者对自身医疗服务可及性的判断，Bindman 等研究发现，与其它社区相比，医疗服务可及性较差的社区有着更高的 ACSCs 住院率［19］。ACSCs 住院率同时又具有非特异性，影响因素有很多，涉及初级卫生保健以外的因素［20］。因此，在比较和解释不同地区或人群间的ACSCs 住院率差异时，应格外谨慎。Zahid Ansari 在研究中将影响ACSCs 住院率大小的因素总结为10 条［5］:(1)人口学特征，如年龄、性别和种族;(2)社会经济状况，如收入、受教育水平和医疗保险状况等;(3)农村或城市。有研究表明，农村地区ACSCs 的住院率高于城市地区;(4)卫生系统相关因素，如初级卫生保健医生数量、住院床位数、医生的操作模式、判断是否需要入院治疗的临床标准等;(5)疾病的患病率;(6)生活方式相关因素，如吸烟、酗酒、体育锻炼等;(7)环境因素，如大量研究表明空气污染与呼吸系统疾病住院率存在一定的关联［21］;(8)患者对治疗的依从性。Sokol 研究发现，对于糖尿病、高血压和充血性心力衰竭三种疾病，对治疗的依从性越高的患者发生住院治疗的风险越低［22］;(9)疾病的严重程度。这是造成地区或人群间ACSCs 住院率差异的重要因素。采用分层或多变量分析的方法对疾病的严重程度进行风险调整很必要;(10)求医倾向。有研究发现，在ACSCs 住院率高的地区，患者有求医欲望往往不强烈［23］。

表1 国际上主要医疗质量研究机构ACSCs

当前，在国际范围内，医院住院人次的持续增长对于各国的卫生服务体系都提出挑战［24］。为此，一些具有国民健康保险制度的国家都在积极采取政策和措施来减少病人对住院服务的利用，如英国［25］。数据表明，通过提供及时有效的初级卫生保健服务能够避免发生的住院人次大概占到总住院人次的4%～12%［13，26-30］。在美国，医疗保险(Medicare)覆盖的人群中这一比例为18%［31］。2006年，美国有将近440万例ACSCs 住院患者，随之产生的住院费用高达308 亿美元。其中充血性心力衰竭和细菌性肺炎是两个主要的病种(充血性心力衰竭患者住院费用为84 亿美元，细菌性肺炎为72 亿美元)［30］。2008年，美国所有的住院患者中约有10%是因为ACSCs 而发生的入院治疗，其中65 岁及以上的患者占到60%，45 岁-64 岁的患者占到28%［32］。有证据表明，尽管为了提高初级卫生保健服务的可及性需要投入大量的财力，但相比于高昂的住院治疗费用，大部分初级卫生保健服务需要的费用较少［33］，更具有成本效益。面对慢性非传染性疾病患病率日益增高的形势，健全的初级卫生服务体系更能满足人群的卫生服务需要。

3 可避免住院的意义

尽管目前国际上各医疗质量研究机构ACSCs 名单包含的疾病和(或)症状不尽相同［34］，更有研究指出ACSCs 包含疾病和(或)症状种类及相应编码的不同将直接影响其在不同卫生服务体系间的可比性［11］，但ACSCs 住院率在国际上已被广泛地用于评价地区或人群间初级卫生保健服务的质量。一方面，计算ACSCs 住院率所需要的数据可及性较好，仅需要常规收集的地区人口学资料和出院患者数据，不需要进行复杂的流行病学调查;另一方面，计算ACSCs 住院率有一定的政策意义，将有助于发现存在的问题以及制定相应的卫生政策和措施。因为过高的ACSCs 住院率往往预示着初级卫生保健服务存在问题［5，10，28］。澳大利亚维多利亚州健康和公共事业部指出过高的ACSCs 住院率可能会提示三方面问题［35］:初级卫生保健可及性较差、卫生技术和资源使用不当以及初级卫生保健服务与专家服务失联。

首先，通过比较地区或人群间ACSCs 住院率的差异，可以了解各地区或人群的初级卫生保健水平，在此基础上借助分层分析或多变量分析的方法，将有助于发现产生差异的原因并采取针对性的措施来改善初级卫生保健的薄弱环节。如增加社区医生数量或提高医疗保险的覆盖率等。

其次，将ACSCs 住院率作为本地区或特定人群的常规统计指标，可以动态监测初级卫生保健水平的变化趋势，了解服务的连续性。

第三，通过分析干预措施实施前后某地区或某人群ACSCs 住院率变化，可以评价干预措施的效果。

因为ACSCs 住院率具有非特异性，在利用ACSCs 住院率进行上述的研究时，应该充分认识到该指标在评价初级卫生保健质量时的局限性，并尽可能控制初级卫生保健系统以外的其它影响因素。

4 启示

世界卫生组织(World Health Organisation，WHO)及其成员国于1978年通过了《阿拉木图宣言》，正式提出了“初级卫生保健”的概念。它是指“最基本的、人人都能得到的、体现社会平等权利的、人民群众和政府都能负担得起的卫生保健服务”［1］。自20 世纪80年代，我国在引进国际初级卫生保健经验和策略的基础上结合自身实际，开展了一系列的初级卫生保健工作并取得了一定的成效，然而在效果的评价方式、评价指标以及连续性监测方面却存在一定问题［36］。

2009年3月，中共中央 国务院印发的《关于深化医药卫生体制改革的意见》［37］指出要进一步完善医疗服务体系:“健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络，完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系”。自《意见》提出之后，我国新一轮的医药卫生体制改革在提高医疗保险的覆盖率、改善初级卫生保健的基础设备设施方面取得了一定的成就。然而，我国目前仍然是以医院为中心的卫生服务体系，并没有建成以初级卫生保健为基础的医疗服务体系［38］。世界银行2011年的一份报告显示，我国糖尿病急性并发症患者的住院率明显高于OECD 国 家［39］，提示初级卫生保健服务在疾病预防和管理、转诊病人及医疗协调(特别是非传染性疾病的预防和控制领域)方面并未很好地发挥健康守门人的作用。

ACSCs 住院率作为一项基于人口统计学资料和出院患者数据的指标，在国际上已被广泛地用于评价不同地区或人群间初级卫生保健服务的质量。然而，应用ACSCs 住院率来评价我国初级卫生保健服务的质量，应当充分考虑我国与国外在卫生服务体系之间的差异。因为我国目前的初级卫生保健服务体系并不完善，医院的急症住院服务特征也并不鲜明。一方面，患者不信任初级卫生保健中心的医疗水平，加之很多情况下医疗保险对于住院服务的补偿水平要高于门诊服务，使得患者在第一时间往往选择去医院而不是初级卫生保健中心接受诊疗;另一方面，从医院的角度看，并没有减少可避免住院的内在动力，有的只是住院需求量与住院服务能力差距造成的压力。在我国，如果ACSCs 住院率高不仅说明初级卫生保健服务的质量存在问题，也可能说明医院判断患者住院的指征不规范，医院的急症服务特征不明确以及医院主动收入可避免住院的内在激励机制有问题。充分认识ACSCs 住院率在我国应用时的特殊性，将有助于发现初级卫生保健服务本身或初级卫生保健服务与医院服务在转诊、技术或资源使用方面存在的问题，也会为政策制定者在制定政策措施和评价干预措施效果方面提供启示。

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