肺泡灌洗液PCT检测在卫生保健相关性肺炎的诊断价值

李启明 罗红辉 李 佳 李 杰 王春梅 李芳芹

(梅州市人民医院呼吸内科，广东梅州514000)

卫生保健相关性肺炎(healthcare-associated pneumonia，HCAP)不同于肺炎的常见类型，如社区获得性肺炎、医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎，是新近提出的独立的肺炎类型，在临床上越来越常见。自1993年Assicot等［1］首次报道脓毒症患者血清降钙素原(procalcitonin，PCT)水平明显升高以来，一系列关于 PCT的研究已在临床展开，呼吸系统感染作为临床感染疾病的重要组成部分，PCT对其临床价值尤为重要，经研究呼吸机相关性肺炎中肺泡灌洗液中的PCT始终高于血清，肺泡灌洗液中的PCT能较血清提前预示肺部感染状况［2］。本研究回顾性分析2013年6月至2015年2月本院收治的68例HCAP患者的临床资料，旨布探讨肺泡灌洗液PCT水平检测在HCAP诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者68例，男47例，女21例;年龄63～82岁，平均年龄(76.99±5.66)岁;其中重症肺炎组26例，轻症肺炎组42例。同时选取68例健康体检老人作为对照组。3组患者一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

参照2005年美国胸科学会与感染病学会联合发布的医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎和医疗保健相关性肺炎治疗指南:HCAP包括以下肺炎患者，最近90 d内曾因急性病入住医院2 d以上者，在护理院或长期护理机构中生活者，最近30 d内接受过静脉抗生素治疗、化学治疗或伤口处理者，在医院或门诊接受血液透析治疗者［3］。

肺炎严重程度分级:有下述表现1项者归为重症肺炎组:①全身中毒症状明显;②意识障碍;③呼吸频率 ＞30次/分;④PaO2＜60 mmHg，氧合指数 ＜300，需要呼吸机辅助通气;⑤血压＜90/60 mmHg;⑥胸片显示双侧或多肺叶受累;⑦少尿或急性肾功能衰竭需要透析治疗。其余肺炎患者归为轻症肺炎组［4］。

1.3 研究方法

分别于1、4、7 d在心电监护(呼吸、血压、血氧、心率)及吸氧的情况下，行床边纤维支气管镜检查。表面麻醉，气管镜经鼻或口或气管套管入镜，了解声门、气道情况;痰多者，予以吸尽后，根据胸片、胸部CT提示在炎症严重的肺段行BAL(支气管肺泡灌洗)。将支气管镜前端嵌入灌洗的肺段或亚段支气管，经吸引孔道注入37°C生理盐水30 mL，每次注入后立即负压吸引，收集灌洗液，共4次;每次回收率达30%，再将4次灌洗液混匀，灌洗液以混浊、不含血液为合格标本。留取3～5 mL标本立即送检行PCT检测，同时送检血生化标本行血 PCT检测。PCT检测均使用罗氏EL2010电化学发光免疫分析仪进行测定。

1.4 统计学方法

应用SPSS20.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，多组比较采用单因素方差分析，多重比较用Bonferroni检验(方差齐)或Dunnett’s T3检验(方差不齐);绘制ROC曲线评估血清和肺泡灌洗液PCT的诊断效能，AUC越接近于1，说明诊断效果越好，AUC在 0.5～0.7时有较低准确性，AUC在0.7～0.9时有一定准确性，AUC 在0.9以上时有较高准确性［5］。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组血清PCT比较

重症肺炎组、轻症肺炎组、对照组血清PCT浓度分别为(11.14 ±4.07)、(2.13 ±0.51)、(0.07 ±0.05)ng/mL，3组比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 肺泡灌洗液PCT和血清PCT比较

重症肺炎组、轻症肺炎组各时相点肺泡灌洗液PCT值均高于血清PCT值(P＜0.05)，见表1。

2.3 ROC曲线评估血清和肺泡灌洗液PCT的诊断效能

血清PCT和肺泡灌洗液PCT的曲线下面积(AUC)分别为0.757、0.972。见图1。

表1 肺炎患者血清和肺泡灌洗液PCT浓度比较(±s)

表1 肺炎患者血清和肺泡灌洗液PCT浓度比较(±s)

重症肺炎组(n=26)轻症肺炎组(n=42)时相点血清PCT 肺泡灌洗液PCT 血清PCT 肺泡灌洗液PCT 1 d 11.14 ±4.07 29.44 ±9.80 2.13 ±0.51 21.15 ±5.14 4 d 12.73 ±2.76 55.34 ±25.36 4.03 ±0.29 31.89 ±12.52 7 d 9.42 ±2.50 25.28 ±12.02 3.47 ±1.79 11.64 ±0.97 F 值 6.989 23.419 33.977 58.110 P值0.002 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

图1 血清和肺泡灌洗液PCT浓度的ROC曲线

3 讨论

HCAP作为肺炎的新类型，近年来越来越受到国内外学者的关注。与其他类型肺炎相比较，HCAP患者明显呈现老年化的趋势，且并发症多，住院时间长，病死率也相对较高［6-8］。因此，寻找诊断HCAP的敏感指标，使患者能够尽快确诊并接受治疗，缩短病程和住院时间，减少抗生素使用周期，不仅可以节约医疗资源，还能减轻患者痛苦和经济负担。

PCT是一种蛋白质，当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时它在血浆中的水平升高。PCT反映了全身炎症反应的活跃程度，目前的研究普遍认为，PCT是败血症和其他感染的灵敏指标，也常常应用与临床肺炎的诊断、指导抗生素用药和判断预后等［9-10］。

本研究结果显示，血清PCT值在重症肺炎组、轻症肺炎组和健康对照组之间均存在差异(P＜0.05)，且重症组高于轻症组高于对照组，说明血清PCT值可以用于HCAP严重程度的分级。而在HCAP患者中，发现肺泡灌洗液中的PCT水平远较血清中的高，且患者在没有运用抗生素(即第一天)时肺泡灌洗液中的PCT浓度已显著高于正常水平，到治疗第7天时，血清PCT浓度已有显著下降，而肺泡灌洗液中的HCT还维持在高水平。此外，ROC曲线显示，血清PCT和肺泡灌洗液PCT的曲线下面积分别为 0.757、0.972，AUC 在 0.7 ～0.9 时有一定准确性，AUC在0.9以上时有较高准确性。这些都说明肺泡灌洗液PCT浓度更有助于HCAP的诊断，且可以提前预示HCAP发生的可能。检测PCT值可以指导抗生素用药，基于肺泡灌洗液中PCT浓度的诊断效能更高，检测肺泡灌洗液中的PCT值更能很好的指导临床肺炎抗生素用药，减少抗生素的使用量和疗程，不仅可以避免抗生素的滥用，也可以减轻患者的经济负担。

综上所述，肺泡灌洗作为肺部疾病的一种常用辅助诊断方法，其中检测出的炎症因子更能有效反应机体感染程度［11］，而肺泡灌洗液 PCT浓度在HCAP诊断中诊断效能更好，动态变化在抗生素治疗中具有重要的指导意义，有益于抗生素在临床治疗中的疗效的把握，同时减少患者住院天数，降低医疗成本，值得在临床推广应用。

［1］ Bohuon C，Assicot M，Raymond J，Gendrel D.Procalcitonin，a marker of bacterial meningitis in children［J］.Bull Acad Natl Med，1998，182(7):1469-1475.

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［3］刘学东，韩秀迪，葛云洁，等.卫生保健相关性肺炎的临床分析［J］.中国感染与化疗杂志，2011，11(6):452-456.

［4］薛晓艳，高占成，朱继红，等.中国社区获得性肺炎诊断和治疗指南的评价［J］.北京大学学报:医学版，2006，38(3):276-279.

［5］Kottas M，Kuss O，Zapf A.A modified Wald interval for the area under the ROC curve(AUC)in diagnostic casecontrol studies［J］.BMC Med Res Methodol，2014，19(14):26.

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［11］王一宇，王 渊.纤支镜肺泡灌洗术治疗肺炎的临床效果分析［J］.中国保健营养:中旬刊，2013，(12):177.