社区卒中单元康复管理模式改善脑梗死患者的生存质量

颜志刚 邓玉梅 何莉娜

(广州市光塔街社区卫生服务中，广东广州510120)

随着人口老龄化及人们生活方式改变，脑卒中成为我国常见的慢性病之一。该病以高患病率、高病死率、高致残率为特点。在我国脑卒中患病率219/10万，患病率719/10万，病死率116/10万，致残率80%，复发率40%［1-2］。对于脑卒中患者来说，最关键要解决的无疑是减少致残率使患者真正回归社会，正常生活以及减少复发率的问题。卒中患者在出现功能残障后，可能需要3个月甚至更长时间进行康复。大多数患者遗留不同程度的肢体、语言、认知、吞咽功能障碍，不能在医院完全进行康复，必须回归社区和家庭。而社区和家庭才是患者真正生活的地方，也只有在其日常生活的地方对其进行康复训练和生活指导，才能实现患者生活自理，提高患者生存质量。本研究旨在观察以家庭病床为主体的社区卒中单元康复管理模式在改善脑梗死患者的生存质量中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准:(1)符合2005年卫生部疾病控制司及中华医学会神经病学分会组织专家编写的《中国脑血管病防治指南》［1］中脑梗死的诊断标准，患病时间14 d～6个月;(2)神经功能缺损无继续进展;(3)年龄50～70岁;(4)轻中度神经功能缺损NHISS(3～15分);(5)轻中度日常生活能力障碍ADL(Ι级，99～61分)。

排除标准:(1)合并有心、肝、肾、造血系统和内分泌系统等严重内科疾病;(2)重度抑郁及认知障碍。

将2012年10月至2013年10月在广州市越秀区光塔街社区卫生服务中心设立家庭病床或门诊就诊的脑梗死恢复期患者纳入研究。家庭病床组60例，男34例，女26例;年龄52～69岁，平均年龄(57.8 ±5.4)岁;平均病程(19.2 ±3.8)d;平均NHISS(13.2 ±4.1)分;平均 ADL(78.9 ±4.5)分;其中合并2型糖尿病24例、高血压病42例、血脂异常41例。门诊治疗组60例，男29例，女31例;年龄54 ～70 岁，平均年龄(56.1±4.9)岁;平均病程(20.3 ±3.6)d;平均 NHISS(12.1 ±5.7)分;平均 ADL(77.8±5.1)分，其中合并2型糖尿病25例、高血压病44例、血脂异常39例。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 基础治疗措施 (1)口服阿司匹林肠溶片0.1 g，每日1次;辛伐他汀片40 mg，每晚1次。(2)针对不同患者，积极控制血压、血糖、血脂。(3)每月进行血脂、血糖监测。

1.2.2 门诊治疗组 (1)每2周门诊复诊1次，进行脑卒中相关疾病知识宣教及康复训练宣教;(2)每周门诊针灸治疗1次。

1.2.3 家庭病床组 (1)全科医生每周上门诊查1次:根据患者自身情况制定认知、语言、吞咽、肢体功能的康复锻炼计划;根据患者居住环境，指导患者进行生活自理训练，并指导家属对居住环境进行适当调整，方便患者起居，保证安全;对患者及照顾者进行脑卒中防治知识宣教;监督患者及家属按时服药，监测血压。(2)全科护士每周上门诊查2次，指导和监督患者进行康复训练;指导患者及照顾者进行生活护理，包括喂食和进食注意事项，防褥疮、防深静脉血栓护理;指导和监督患者及照顾者进行血压监测及登记;指导患者及家属调整饮食结构，制定食谱。(3)针灸医师每周上门进行针灸1次。

1.3 观察指标

根据2005年卫生部疾病控制司及中华医学会神经病学分会组织专家编写的《中国脑血管病防治指南》和1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》进行临床神经功能缺损程度评分(NHISS)，根据日常生活自理能力(activityof daily living，ADL)评分标准［2］评定生活活动能力。入组时及治疗30、90 d后进行相关评分。评价患者入组1年后血压、血糖、血脂控制达标情况，卒中复发率及出现并发症(坠积性肺炎、褥疮、深静脉血栓)情况。

1.4 统计学处理

应用SPSS15.0统计软件进行分析。计量资料以¯x±s表示，两组比较采用方差分析，方差不齐则采用秩和检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后NHISS评分及ADL评分比较

入院时和治疗30 d时，两组NHISS、ADL评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05);治疗90 d时，两组NHISS、ADL评分比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后NHISS评分、ADL评分比较(n=60，±s，分)

表1 两组治疗前后NHISS评分、ADL评分比较(n=60，±s，分)

注:与门诊治疗组比较，*P ＜0.05。

时相点 组别NHISS ADL入组时 家庭病床组10.28 ±3.41 83.61 ±6.14 13.2 ±4.12 78.9 ±4.52门诊治疗组 12.1 ±5.71 77.8 ±5.11治疗30 d 家庭病床组 10.95±6.91 86.22±6.10门诊治疗组 11.17 ±7.60 79.63 ±7.27治疗90 d 家庭病床组 8.52±3.12* 92.51±7.33*门诊治疗组

表2 两组控制达标率、复发率及并发症发生率比较(n=60，例)

2.2 两组控制不达标率、复发率及并发症发生率比较

治疗1年后，两组血糖、血脂控制不达标率比较，差异无统计学意义(P＞0.05);两组血压控制不达标率、复发率及并发症发生率比较，差异有统计学意义(P ＜0.05);见表2。

3 讨论

如何降低脑梗死患者致残率，尽可能保留残存功能，提高患者生活自理能力及生活质量，使他们尽早真正地融入生活，是目前需迫切解决的医学难题。早期出院到社区接受康复治疗的疗效与长期在医院治疗者无明显差异，同时早期出院不仅还可提高病床周转率，减少资源浪费［3］。社区康复目标是将医学与非医学的康复方法结合在一起，采取综合的措施预防残疾的发生和减轻残疾程度，训练患者适应周围环境，同时调整其周围环境，以增强患者的活动能力和参与社会的能力，最大程度地提高其生活质量［4］

卒中单元是一种新型的卒中康复训练模式，主要是指提高卒中住院患者的医疗管理模式以及疗效系统，通常需由临床医师、物理治疗师、专业护士以及语言训练师等组成康复医疗团队，为患者提供包括药物治疗、语言训练、肢体康复、心理康复以及健康教育等在内的综合治疗［5，6］。卒中单元能够改善脑卒中患者5年的生存率，减少致残率，有利于神经功能的恢复［7］。如何使卒中单元这样有效的康复管理模式推广到社区，这应该是卒中康复治疗的重点。

家庭病床是社区基本医疗服务的重要组成部分，是方便老年人、残疾人等患者获得连续性医疗服务，缓解看病难、看病贵、降低医疗费用的有效方法。我社区通过家庭病床服务，由全科医师、全科护士及针灸医师组成的家庭病床小组，对患者及家属进行相关疾病宣教，以家庭为场景，对患者进行肢体、语言、吞咽、认知功能康复。结合我社区在中医方面的优势，对患者进行针灸治疗。根据家庭环境为患者提供的康复锻炼指导及生活能力训练指导，更能促进患者肢体功能康复及生活能力改善。通过对患者血压进行监测、管理，监督患者服药，提高了患者血压控制达标率。通过日常生活护理指导，减少了并发症的发生率。本院的临床实践证实家庭病床服务是将卒中单元这种有效防治形式在社区有效推广，提高患者生存质量的较好途径。本研究为社区卒中单元康复治疗的推广应用提供了更加确切的科学依据，为社区治疗脑卒中提供新的方式。

［1］Stroke Unit Trialists Collahoration.Collaborative systematic review of the randomised trials of organised inpatient(Stroke unit)care after stroke［J］.BMJ，1997，314(3):1151-1l59.

［2］南登昆，郭正成.康复医学临床指南［M］.北京:科技出版社，1998:345.

［3］Ademson HE，Efiksen K，Brown A，et al.Follow-up services for stroke surviv ors after hospital discharge-a randomized control study［J］.Chin Rehabil，2002，16(6):593-603.

［4］范晓华，纪树荣，庞红，等.偏瘫患者肢体运动障碍的社区康复［J］.中国康复理论与实践，2005，11(4):276-278.

［5］魏英玲，田晶，李宇娟，等.脑卒中合并吞咽困难患者日常生活活动能力恢复的临床观察［J］.中国现代医学杂志，2008，18(5):611-612，615.

［6］王久亮，王丽英，郝利霞，等.卒中单元早期综合康复治疗脑卒中的临床观察［J］.中国老年学杂志，2008，28(24):2459-2460.

［7］ Jrgensen HS，Kammersgaard LP，Nakayama H，et al.Treatment and rehabi1itation on a stroke unit improves 5 year survival［J］.Stroke，1999，30(5):930-933