非侵袭性上颌窦霉菌病术式选择

徐明安曹峰李坤军周汝环张雁冰邵成奇

非侵袭性上颌窦霉菌病术式选择

徐明安1曹峰1李坤军1周汝环1张雁冰1邵成奇1

目的探寻治疗非侵袭性上颌窦霉菌病的理想术式。方法总结2010年9月～2014年9月在我院分别采用鼻内镜下经上颌窦自然窗口加下鼻道开窗和经上颌窦自然窗口加尖牙窝开窗两种术式治疗的36例患者临床资料，通过对比两种手术方式的手术时间、出血量、术后愈合期以及术后并发症，评价两种术式的应用价值。结果所有病例均顺利完成手术，均获治愈。下鼻道开窗手术时间为48分钟，尖牙窝开窗手术时间为25分钟，其差异有统计学意义（P<0.01）；下鼻道开窗手术出血量为22毫升，尖牙窝开窗手术出血量为24毫升，其差异无统计学意义（P>0.05）；下鼻道开窗手术后的愈合期为5.8周，尖牙窝开窗手术后的愈合期为5.7周，其差异无统计学意义（P>0.05）；两种术式术后均未出现永久性并发症。结论鼻内镜下经上颌窦自然窗口加下鼻道开窗和经上颌窦自然窗口加尖牙窝开窗两种术式均是治疗非侵袭性上颌窦霉菌病的理想术式，下鼻道开窗术式更适合上颌窦内壁无增生硬化的患者，如果上颌窦内壁和前壁均增生硬化，选择尖牙窝开窗术式更优越。

霉菌病；上颌窦；鼻窦炎；内镜术

众所周知，非侵袭性上颌窦霉菌病的治疗主要以手术为主，过去临床多采用柯陆术式治疗，但因术后下鼻道造口易狭窄、闭锁，导致引流不畅，故疗效不够理想。随着鼻内镜技术的引进，传统的柯陆术式已逐渐被功能性鼻内镜手术所取代。而进一步研究又证明双径路较单径路手术效果好，愈合期短、复发率低，并且术后窦腔内是否使用抗真菌药对疗效无明显影响[1,2]。近几年相关报道甚多，我科自2010年9月～2014年9月分别采用“经上颌窦自然窗口加下鼻道开窗”和“经上颌窦自然窗口加尖牙窝开窗”两种术式治疗上颌窦霉菌病42例，其中符合对比条件，随访资料完整的36例，通过对比手术时间、出血量、术后愈合期以及术后并发症，评价两种手术方式的应用价值，以供同道参考。

资料与方法

1 临床资料

36例中，男15例，女21例；年龄27～71岁，平均45.2岁；病程17天～6年；均为单侧发病，左侧19例，右侧17例；主要临床表现：单侧和/或双侧鼻塞31例，涕中带血17例，鼻腔有异味12例，同侧面颊胀痛伴头痛11例；鼻内镜检查见鼻黏膜呈慢性充血26例，同侧中鼻道黏膜水肿积脓12例，中鼻道见灰褐色干酪样物5例，伴发同侧鼻息肉3例，鼻中隔偏曲8例，5例鼻腔常规检查无异常发现；CT表现为一侧上颌窦腔内软组织块状影，伴有不规则点状或斑片状钙化灶，周围骨壁则呈现多样改变，其中17例显示上颌窦软组织影内见斑片状钙化影，上颌窦前壁和外壁增生硬化，内壁无明显增生（见图1）；12例显示上颌窦内侧壁部分骨质吸收、软组织影突入鼻腔或筛窦（见图2）；7例显示上颌窦软组织影内见斑片状钙化影，周围骨壁均增生硬化（见图3）。

2 治疗方法

36例均为首次手术，行鼻腔表面麻醉和局部浸润麻醉，在鼻内镜下切除钩突和息肉，咬除筛泡，鼻中隔偏曲影响操作或通气引流者，同时行鼻中隔偏曲矫正术，侵犯筛窦或合并筛窦炎症者同时行筛窦切除术，切除上颌窦口肥厚的黏膜，扩大上颌窦口平均1.2cm×1.0cm，其中5例切开上颌窦口黏膜即见灰黄色干酪样物，用弯头吸引管及息肉钳将其清除，换45度鼻内镜观察上颌窦腔，大部分病例可见灰褐色或黄褐色干酪样团块，而且现有手术器械难以将其完全清除，故需要另外开窗。至此所需手术时间30～60min，平均40min。

2.1 同侧下鼻道外侧壁开窗（17例）

根据术前患者CT片显示，选择上颌窦内侧壁部分骨质吸收或无明显增生硬化者（见图1，2），于下鼻甲附着部及下鼻道外侧壁作黏膜下浸润麻醉，将下鼻甲向内上骨折移位，在鼻内镜下距下鼻甲附着缘前端后1.5cm处凿开上颌窦内侧壁，以咬骨钳扩大入口至1.0～1.5cm，用多种角度吸引器及息肉钳将窦腔霉菌团块分块清除，尽量保留窦内黏膜，然后用生理盐水经上颌窦自然开口冲洗上颌窦腔，以防止霉菌团块残留。术后中下鼻道用明胶海绵和凡士林纱条微填塞，行鼻中隔偏曲矫正者（3例）双侧鼻腔各填塞高分子膨胀海绵1片，同时常规抗生素治疗，术后48小时抽出鼻腔和鼻道填塞之膨胀海绵和凡士林纱条，出院后定期鼻腔窦腔清理3-5次，重点维持上颌窦口开放，经上颌窦口用生理盐水冲洗窦腔。

2.2 尖牙窝开窗（19例）

该术式适应范围较广（如图1～3），按柯陆手术进路，于患侧唇龈沟作黏膜下浸润麻醉，以尖牙根为中点作横行切口长约2cm（较传统术式短），切至黏骨膜下，向上钝性分离暴露尖牙窝，于此窝凿开上颌窦前壁进入上颌窦，用咬骨钳扩大开窗直径约1.0cm，置入鼻内镜观察，可见大部分窦腔情况，用不同弯曲器械处理窦腔，将霉菌团块彻底清除，窦腔水肿黏膜予以保留，无需作下鼻道造口，前壁开窗口黏膜渗血可用双极电凝烧灼，上颌窦腔无需填塞，术后处理与下鼻道开窗术式相同。

图1 左侧上颌窦软组织影内见斑片状钙化影，上颌窦前壁和外壁增生硬化，内壁无明显增生

图2 左侧上颌窦内侧壁部分骨质吸收、软组织影突入鼻腔或筛窦

图3 右侧上颌窦软组织影内见斑片状钙化影，周围骨壁均增生硬化

病理学检查：光镜下36例都在霉菌块中找到霉菌菌丝或孢子，取出的黏膜未见霉菌侵入，按临床分类均属于非侵袭性上颌窦霉菌病。

3 疗效评定标准

治愈：症状消失，鼻内镜下创面愈合，窦口开放良好，窦腔黏膜上皮化，无脓性分泌物，上颌窦冲洗出液清洁，随访半年～1年未见复发。

结果

所有病例均顺利完成手术，均获治愈。两种术式情况比较：

1 两种术式手术时间比较，见表1。

表1 两种术式手术时间比较（min）

2 两种术式出血量比较，见表2。

表2 两种术式出血量比较（ml）

3 两种术式术后愈合期比较，见表3。

表3 两种术式术后愈合期比较（W）

4 两种术式术后并发症

两种术式患者术中和术后均无严重并发症发生，尖牙窝开窗组患者有7例出现短期的面部轻微肿胀，3例患者出现术后不同程度的面部麻木，随访3～6个月，症状均自然消失。

讨论

鼻窦霉菌病在临床上并不少见，随着鼻内镜的广泛应用及CT等影像学的发展，鼻窦霉菌病的诊断率得到很大的提高，相关报道逐渐增多。上颌窦霉菌病属于上颌窦良性病变，在各鼻窦中其发病率最高，约占90%[3]，上颌窦霉菌病分为非侵袭型和侵袭型，前者又包括变应型和霉菌球型，，后者包括慢性无痛型和急性暴发型，本病多见中年人，女性多于男性，常以单侧发病为主，病程长短不一，非侵袭型常局限于窦内黏膜下，产生水肿和化脓性炎症，对黏膜及骨质无侵袭力，临床可无症状或有鼻塞、血涕或脓涕，经手术治疗后，预后良好。而侵袭型常侵犯窦腔黏膜血管，导致血栓形成，鼻窦黏膜及骨壁坏死，向邻近组织侵犯时，可造成眼球突出及相应的神经系统症状，急性爆发型发展更为迅速，有时类似恶性肿瘤，在老年组常有误诊为肿瘤的情况，影像学检查霉菌性鼻窦炎的增生软组织内斑点状高密度钙化，为其特征性变化与一般炎症的良好鉴别点[4]。而单独存在的骨质增生硬化及病变的广泛性则是鼻窦霉菌病与上颌窦恶性肿瘤的主要鉴别点[5]。

Messerklinger认为，本病的发生机制是上颌窦内不能经纤毛运动排除的病理性分泌物储留是芽孢赖以生存的条件，上颌窦内侧壁及开口处黏膜皱褶和黏膜隐窝以及常有分泌物存留的窦口等处有利于霉菌生长[6]。由于本病多由窦口黏膜水肿或息肉阻塞致窦口引流不畅而诱发，故本病的治疗关键是彻底清除病灶、扩大窦口以及术后定期冲洗窦腔，保持鼻窦通气及引流。传统的柯陆手术，具有视野宽阔，操作简单，能清楚地暴露上颌窦腔病变并彻底清除的优点，但窦口鼻道复合体病变未能清除，不能解除窦口阻塞因素，而且下鼻道开窗口容易狭窄或闭锁，导致引流不畅，所以治疗效果不佳。鼻内镜下行上颌窦自然口扩大术治疗上颌窦霉菌病，有保留窦腔黏膜功能、创伤小、出血少、术后无面部肿胀等优点，但单径路术式在鼻内镜下通过上颌窦自然口处理上颌窦病变时，难免会有一些看不到的部位或现有手术器械难以清除，致病变残留，行双径路手术时，通过打开下鼻道外侧壁或上颌窦前壁，置入鼻内镜可以直接地观察到大部分窦腔情况，较难处理的上颌窦前部和下部，应用角度较大的弯曲器械可将霉菌团块夹出或吸除，弥补了单径路术式的缺陷。

本组36例患者分别采用的“经上颌窦自然窗口加下鼻道开窗”和“经上颌窦自然窗口加尖牙窝开窗”两种术式，既能清除窦口鼻道复合体病变，解除上颌窦口阻塞因素，又可清楚地暴露上颌窦腔霉菌团块从而彻底清除，在术后随访期间，经上颌窦口冲洗窦腔，未见霉菌团块，因此愈合期短，无复发病例；对比两种术式手术时间和出血量，下鼻道开窗视野小、操作难度较大、尤其当上颌窦内壁增生硬化时，难度更大，所以费时较长；尖牙窝开窗较传统的柯陆术切口短、开窗口小，所以术中出血不多，术后并发症也少。

近年来，也有学者报道经泪前隐窝入路治疗上颌窦霉菌病[7]，其机理与下鼻道开窗术式大致相同，术中切开下鼻甲前端，在鼻泪管前方开窗，暴露范围较下鼻道开窗大，但创伤亦较大，有破坏下鼻甲结构、甚至损伤鼻泪管的风险，因此在处理上颌窦霉菌病时与下鼻道开窗术式相比没有明显优势。

综上所述，经上颌窦自然窗口加下鼻道开窗和经上颌窦自然窗口加尖牙窝开窗两种术式均是治疗非侵袭性上颌窦霉菌病的理想术式，具有创伤小、疗效好、并发症少等优点，下鼻道开窗术式更适合上颌窦内壁无增生硬化患者，如果上颌窦内壁和前壁均增生硬化，选择尖牙窝开窗术式更优越。

1 袁波，张治军，张金铭，等.功能性鼻内镜手术治疗非侵袭性上颌窦霉菌病57例.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2010,18（2）：84-85.

2 戈言平，沈强，熊高云，等.鼻内镜术治疗鼻窦霉菌球的临床分析.中国眼耳鼻喉科杂志，2007,7（5):309-310.

3 刘纯岩，董辉球，刘文烈，等.霉菌性鼻窦炎的CT表现与其诊断价值的研究.吉林医学，2006,27（1）：36-37.

4 乔俊华，刘纯岩，关丽.霉菌性上颌窦炎与上颌窦癌CT表现的比较分析.中国实验诊断学，2006,10(11)：1364-1365.

5 胡建秒.真菌性鼻窦炎的CT诊断.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2008,16(1)：49-50.

6 汪吉宝.耳鼻咽喉曲菌病.国外医学耳鼻咽喉科分册，1984,8（2）：3.

7 马迪将，杨金维，王迪楠.鼻内镜下泪前隐窝入路治疗霉菌性上颌窦炎体会.中国药物与临床，2013,13（9）：1227-1228.

（收稿:2015-08-25 修回：2015-10-08）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.06.018

1 安徽省合肥市第二人民医院耳鼻咽喉科（230011）

徐明安，主任医师.Email:ahhfxumingan@163.com