鼻内镜下中下鼻道联合开窗治疗难治性上颌窦炎76例分析

牟珊张勤修刘志庆

鼻内镜下中下鼻道联合开窗治疗难治性上颌窦炎76例分析

牟珊1张勤修2刘志庆2

目的总结鼻内镜手术治疗难治性上颌窦炎的守住技巧及疗效。方法鼻内镜手术治疗的76例难治性上颌窦炎患者，回顾性分析其临床资料，总结手术技巧及疗效。结果均采用鼻内镜联合下鼻道开窗术治疗，术中已彻底清除病变，术后鼻内镜随访3～6月以上。除1例患者双侧鼻腔内仍有脓性分泌物外，其余75例均临床治愈，术腔上皮化，无脓性分泌物。结论鼻内镜联合下鼻道开窗术是治疗难治性上颌窦炎的有效方法，可彻底清除上颌窦病变，便于术后复查，复发率低。

难治性上颌窦炎；鼻内镜手术；下鼻道开窗术；疗效

随着鼻内镜技术的发展，微创理念的深人，传统的上颌窦根治术逐渐减少，越来越多的临床医生采用鼻内镜治疗慢性上颌窦炎，但因为鼻内镜的局限性，有部分病例因上颌窦内黏膜病变太重，术后中鼻道脓液仍然引流不畅或者病变清除不彻底，术后复发。我们采用鼻内镜联合下鼻道开窗治疗难治性上颌窦炎，取得较好的疗效，现报道如下。

临床资料

1 一般资料

全部为在2011年1月～2013年12月期间在我科的住院病人，难治性上颌窦炎共76例（83侧），男31例，女45例，年龄15～73岁，平均38岁。非侵袭性真菌性上颌窦炎23例（23侧）；上颌窦坏死息肉合并黏膜脓囊肿7例（7侧）；慢性化脓性上颌窦炎17例（17侧），其中14例合并同侧鼻息肉及额筛窦炎；鼻内镜中鼻道自然口开放后复发上颌窦炎29例，其中真菌性上颌窦炎术后复发14例（14侧），慢性化脓性上颌窦炎术后复发15例（22侧），所有患者均有鼻塞、流脓涕、头痛、鼻腔分泌物异味、涕中带血等症状中的一种或多种，术前均行鼻窦冠状位CT扫描显示上颌窦内软组织密度影。局麻下手术27例，全麻下手术49例。

2治疗方法

2.1 术前准备

术前对鼻息肉或脓性分泌物较多的患者，常规应用抗生素+地塞米松10mg静脉滴注2～3d，减轻局部黏膜炎症、水肿，减少术中出血、利于黏膜取舍，缩短手术时间。

2.2 麻醉

局麻下手术27例，全麻下手术49例。①局麻：1%地卡因混合肾上腺素浸湿的棉片在内镜直视下分别放入中鼻道／下鼻道／嗅裂及总鼻道麻醉患侧的鼻腔黏膜，表面麻醉2次，再用1%利多卡因注射麻醉中鼻甲后端蝶腭神经分支，另加下鼻道区黏骨膜下局部浸润麻醉。1%利多卡因溶液注射于鼻丘，钩突前下方黏膜，做浸润麻醉；②全麻：肾上腺素混合生理盐水浸湿的棉片在内镜直视下分别放入中鼻道／下鼻道／嗅裂及总鼻道收缩患侧的鼻腔黏膜1～2次。

2.3 手术方法

①鼻中隔偏曲明显者先予矫正，中鼻甲肥大或反向偏曲者予以纵形切除部分前段，以使中鼻道宽畅，减少术后粘连，对伴有鼻息肉及额筛窦炎者先切除鼻息肉及开放额筛窦；②切除钩突，在30°鼻内镜下探查上颌窦自然口，予以开放及扩大，使上颌窦自然口开放的前后径达1.0～1.5cm；复发上颌窦炎病例，前期手术钩突均已切除，其中真菌性上颌窦炎术后复发病例上颌窦自然口均开放良好，但窦内可见真菌团块及白色粘稠脓液充满上颌窦腔(图1)，而慢性化脓性上颌窦炎术后复发病例，已开放的上颌窦自然口均已再次被炎性增生的息肉样变组织堵塞，术中予以重新清理开放。上颌窦自然口开放后在30°和70°鼻内镜下探查上颌窦内病变情况并尽可能予以彻底清除；③下鼻道开窗术：将下鼻甲骨折内移，扩大下鼻道，在鼻内镜下距下鼻甲前端约1～1.5cm处用中弯血管钳头部穿透骨壁，进入上颌窦，用反张咬钳和直切钳向前、后及下方扩大开窗骨孔达前后径1.2～1.6cm，上下径约1.0～1.2cm，下缘与鼻腔底齐平，向前上扩大骨孔勿损伤鼻泪管开口（图2），开窗口前上角应保留下鼻甲根部以下0.5cm骨质，鼻窦切割吸引器将骨孔缘黏膜打磨光滑。配合30°或70°鼻内窥镜清理上颌窦前下壁、内侧壁、前壁与底壁交界等死角处的病变组织。④术后在下鼻甲与下鼻道外侧壁间填一小块纳吸棉，防止下鼻甲与下鼻道外侧壁粘连，其余鼻腔内相应手术区域填塞纳吸棉及膨胀海绵或凡士林纱条。

图1 上颌窦自然口开放良好，但窦内可见真菌团块及白色粘稠脓液充满上颌窦腔

图2 70°鼻内镜下所见下鼻道开窗口及鼻泪管开口

2.4 术后处理

术后48～72h取出膨胀海绵及凡士林纱条，术后3～5d常规静脉滴注抗生素，出院后口服抗生素6～7d并辅用曲安奈德喷鼻（术后3周开始使用1～2月）。术后7d冲洗鼻腔，14d门诊鼻内镜复查清理术腔：第1～2个月每2周1次，第3～4个月每3周1次，以后1月1次，直至术腔上皮化。

结果

术后按照鼻内镜手术治疗鼻窦炎疗效标准进行评定[1]。治愈：临床症状消失，鼻内镜检查窦口开放良好，术腔黏膜上皮化，无脓性分泌物，好转：症状改善，鼻内镜下见术腔黏膜部分区域水肿，肥厚或肉芽组织形成，有少许脓性分泌物。无效：临床症状无改善，鼻内镜下见术腔粘连，窦口狭窄或闭塞，有脓性分泌物。全部患者除1例30多年前曾行双侧传统的上颌窦根治手术后患者流脓好转，其余均临床治愈，术腔皆上皮化，无脓性分泌物。无1例出现手术并发症，术后随访l～3年以上。有3例于术后1月出现上颌窦下鼻道开口缩小，窦腔内有黏性脓液分泌物堆积，清理骨窗口增生肉芽后再次扩大保持通畅，有17例于术后3月出现下鼻道骨窗有不同程度缩小，但上颌窦内黏膜光滑，未见脓性分泌物或其他病变。

讨论

随着内镜技术在鼻外科的广泛应用与普及，以及CT在鼻腔鼻窦病变准确定位上的应用，鼻内镜手术基本上取代了传统的上颌窦根治术，但笔者在临床实践中发现，部分真菌性鼻窦炎手术时，上颌窦自然口已自行扩大，但窦内充满引流不出来的真菌团块及白色粘稠脓液，鼻内镜下经中鼻道自然口彻底清理干净后，仍然有大部分真菌性鼻窦炎患者术后脓涕倒流症状很快复发，鼻内镜下检查发现上颌窦自然口均开放良好，但上颌窦腔内又有真菌团块及白色粘稠脓液充填；而慢性化脓性上颌窦炎术后复发病例，部分患者曾行多次鼻内镜下上颌窦自然口扩大开放手术，但上颌窦内脓液就是不能够彻底从自然口引流干净，引起手术开放后的上颌窦自然口反复炎性增生导致狭窄，患者又会不停抱怨手术后脓涕倒流症状严重。我们也开始质疑被越来越多的医生接受的具有微创及视野清晰、操作更加准确、最大限度保留了上颌窦结构和生理功能的鼻内镜手术的效果。其实，这一切现象的发生还是根源于我们对上颌窦结构和内衬假复层柱状纤毛上皮的清洁作用功能缺乏正确的认识。因此，如何为上颌窦炎患者选择正确的手术径路，如何解除复发上颌窦炎患者大量浓涕倒流的症状，这些都是每一位鼻内镜手术医生值得思考的问题。

由于上颌窦的窦腔较大，且窦口位置偏高、偏后，发育良好者可有多个隐窝，如眶筛隐窝，颧骨隐窝，腭隐窝，齿槽突隐窝等，在病变较广泛的患者，即使用各种角度的内镜，均难以完全窥及上述部位。另外，我们发现难治性上颌窦炎患者的病程一般均较长，由于长期炎症刺激上颌窦内衬假复层柱状纤毛上皮的清洁作用功能已遭到严重破坏，甚至发生囊肿及坏死息肉样改变，这些都将造成鼻内镜下从上颌窦自然口去彻底清除窦腔内病变较为不易或不可能。所以单纯扩大开放上颌窦原窦口很难彻底根治此部分上颌窦炎性病变，而传统的柯-陆手术损伤又太大，鼻内镜联合下鼻道开窗对病变远离上颌窦自然开口如位于窦腔前壁、外侧壁及前内下角等处，经自然开口清理不到的病灶，可经下鼻道开窗处理。

在经鼻内镜手术治疗上颌窦炎的过程中，重建上颌窦通气引流是治疗上颌窦炎的关键。扩大上颌窦自然开口符合上颌窦黏液毯朝向自然窦口引流的特点，但上颌窦自然开口位置较高，难治性上颌窦炎病例大多为窦腔粘膜肥厚、息肉样变，上颌窦黏膜受损上皮化后并不具有纤毛传动功能，术后近期上颌窦自然开口不利于分泌物的引流，上颌窦内分泌物的潴留可导致病程延长及病变复发。本组鼻内镜术后复发的29例上颌窦炎患者中，均发现有脓液堆积，而在Messerklinger术式的基础上行下鼻道开窗，则有效地解决了这一问题。主要是因为：经过中、下鼻道两窗同时开放后的上颌窦腔处于等大气压状态，浓液也由于本身的重力作用而使得窦腔的脓液源源不断地从鼻道开窗口排出，有利于消除窦腔内炎性分泌物对窦内黏膜的损伤，使窦腔恢复与空气对流，如此，有利于窦腔内炎症消失及黏膜纤毛的生长及功能恢复。只有在手术3～6个月后，鼻窦内黏膜及黏膜表面的纤毛生长、纤毛的输送功能才恢复，纤毛的摆动方向朝向自然口，分泌物才恢复为主要由上颌窦的自然开口引流[2]。由此可见，手术早期上颌窦下鼻道开窗口起着举足轻重的作用。本研究中下鼻道开窗口2个月内缩小的患者，窦腔内有脓液分泌物堆积，清理骨窗口增生肉芽再次扩大保持通畅后脓液逐渐减少并消失，而术后3月出现下鼻道骨窗有不同程度缩小的患者，检查见上颌窦内黏膜光滑，未见脓性分泌物或其他病变。这可能是手术3～6个月后窦内黏膜巳恢复正常，分泌物巳从上额窦自然开口排出，下鼻道开窗口是否存在已无关紧要的缘故。

本组1例早期曾行传统的上颌窦根治术患者，因鼻塞流脓检查发现双侧全组鼻窦炎合并鼻息肉，功能性鼻内镜手术后除双侧上颌窦积脓、窦口增生狭窄外，其余各窦腔均上皮化良好，于是再次改行鼻内镜手术联合下鼻道开窗，术中发现30多年前下鼻道开窗口已增生、狭窄，几乎完全闭塞，重新予以扩大开放。术后随访近1年，双侧中、下鼻道开窗口均通畅，中鼻道无脓液，仅上颌窦底及下鼻道开窗口周围仍有较多黏脓痂储留，需长期冲洗清理。由于传统的上颌窦根治术，彻底刮除上颌窦内的病变组织，这一手术方式尽管在当时彻底清除了病变组织，但也去除了窦腔内正常的黏膜，大量的纤维组织覆盖在窦腔内代替了假复层柱状纤毛上皮，失去了纤毛上皮的清洁作用，窦腔分泌物堆积引起反复感染[3]。所以，鼻内镜联合下鼻道开窗手术也应注意遵循鼻内镜手术原则，尽量减少组织损伤，保留轻度和中度病变的黏膜，在改善鼻窦通气引流的情况下，轻度和中度的黏膜病变是可以逆转的,应保留。轻度病变：黏膜水肿／充血/肿胀，表面光滑；中度：除水肿／充血/肿胀外，表面呈颗粒样粗燥。重度：高度水肿增厚／表面呈广泛多发性大泡样囊泡，广泛息肉样变或息肉形成。切除重度病变的黏膜，深度限于上皮和上皮下，保留黏膜下层和骨膜，不暴露其下面的骨质。

另外，上颌窦内侧骨壁在距下鼻甲前端约1.0～1.5cm的下鼻甲附着处稍下部位最薄，局部无大血管和重要神经穿行，是开窗进入上颌窦的良好部位。鼻泪管下鼻道开口，距前鼻孔3～3.5cm[4]。上颌窦下鼻道开窗时窗口前上角高度应限制在下鼻甲骨附着处以下0.5cm，以免损伤鼻泪管开口，也可在70°内镜下明确其位置后避开；开窗亦不宜过于靠后，否则有可能损伤鼻后外侧动脉。开窗孔直径在1.0cm× 1.5cm左右为佳，此时上颌窦腔内分泌物及积血易于引流、排出，且一般能永久保持窗孔存在[5]。

综上所述，鼻内镜下中下鼻道联合开窗治疗难治性上颌窦炎具有较好的疗效，值得推广。

1 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年，海口)[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33(2)：134.

2 许庚，李源.内窥镜鼻窦外科学.广州：暨南大学出版社, 1994：5-11.

3 乔莉，邱建华，陈福权，等.传统上颌窦根治术后上颌窦骨质增生瘢痕形成的临床观察[J].第四军医大学学报，2006，27(2O)：1904-1906.

4 孔维佳，周梁，许庚，等.耳鼻咽喉头颈外科学[J]. 2010，8(2)：219-220.

5 王世勋，王燕遒.耳鼻咽喉科手术学.天津：天津科学技术出版社，1999：320-321.

(收稿:2014-05-18修回：2014-12-18)

Clinical analysis on 76 cases with refractory maxillary sinus lesions treated by nasal endoscopic surgery combined with windowing of inferior meatus fenestration

MU Shan，ZHANG Qinxiu，LIU Zhiqing
Department of Otolaryngology，the Affiliated Hospital of Chengdu Traditional Chinese Medicine University, Sichuan,610072,China

ObjectiveTo sum up our experience with surgical procedures of nasal endoscopic surgery and therapeutic effect of operation on refractory maxillary sinus lesions.MethodsA retrospective study was carried out among 76 cases with refractory maxillary sinus lesions and treated by nasal endoscopic surgery combined with inferior meatus fenestration,with their clinical data analyzed carefully to sum up our surgical experience and their therapeutic effect.ResultsAll these cases were treated by nasal endoscopic surgery combined with inferior meatus fenestration,with all lesions within sinus removed thoroughly.After the operation, they were followed up 3 to 6 months by nasal endoscopy.By the end of following up period,only one patient was found with purulent secretion accumulating within both sides of nasal cavity,while other 75 patients were clinically cured,with mucosa epithelized and with no purulent secretion within sinuous cavity.ConclusionsThis surgical program combined with nasal endoscopic surgery and inferior meatus fenestration is a kind of effective operating procedure for the treatment of refractory maxillary sinus lesions,with such advantages as removing all lesions in maxillary sinus thoroughly,convenient for post-operative endoscopy and lower rate of lesion reocurring.

refractory maxillary sinus lesions；endoscopic sinus surgery;windowing of inferior nasal meatus

10.3969/j.issn.1007-4856.2015.01.011

1 成都中医药大学（四川，610072）

2 成都中医药大学附属医院耳鼻咽喉科

牟珊，副主任医师.Email：mushandudu@126.com