耳眩晕从少阳证论治体会*

马胜民武惠生赵永江刘福官

·学习中医学·

耳眩晕从少阳证论治体会*

马胜民1武惠生1赵永江1刘福官2

1 临床资料

耳眩晕（aural vertigo）之名出自全国高等中医院校教材《中医耳鼻喉科学》,系由耳窍病变所引起的以头晕目眩，如坐舟车，天旋地转为主要特征的疾病。西医学的内耳疾病所引起的眩晕，如梅尼埃病，良性阵发性位置性眩晕，前庭神经炎，药物中毒性眩晕，迷路炎等均可参考本病进行辨证施治[1]。按照传统观点,耳眩晕为脏腑内伤所致，以肾、脾之虚居多，又有风火、痰浊等不同因素之兼杂。其病根属虚，病象属实，属本虚标实之证。其辨治思路根据耳眩晕发病原因，疏风散邪，涤痰息风，活血祛瘀，平肝潜阳，补肾填精，补气健脾为内治法,配合针灸等局部治疗[2],但临床实际治疗效果不理想。

耳眩晕属难治性疾病之一，相当一部分患者经过治疗，眩晕可得到缓解，但容易复发，多次发作后，可遗留顽固性的耳鸣及不可逆性耳聋，但一般不会危及生命。也有部分患者治疗后很少再发作。笔者临床中曾尝试采用中西医结合治疗耳眩晕，短期效果可以，但长期效果亦不理想。有机会系统学习《伤寒论》后，并结合跟师临床实践，从少阳证论治耳眩晕患者，取得满意的效果[3]，现将其中2例治疗过程和感悟和同道分享。

验案一：耳眩晕属少阳证，治以少阳畅枢机之法。

患者李某某，男，31岁，初诊日期：2012年5月4日。

头晕耳鸣，头目冒眩，面色苍白，终日昏昏沉沉，如在云雾之中。睁眼则房屋旋转，胸闷泛恶，两目懒睁，两手发颤，不能握笔写字，颇以为苦。时作时止，喉间痰多，病历数月。前医迭进平肝潜阳之剂，病情未减，切其脉弦而软，视其舌肥大异常，苔呈白滑，而根部略腻。辨证：少阳枢机不利，痰饮上扰清窍。治法：和少阳畅枢机，化痰逐饮开窍。

柴胡24g，泽泻24g，仙鹤草30g，黄芩9g，甘草6g，半夏9g，白术12g，苍术10g，茯苓15g，生姜9g，大枣各4枚，14剂。

5月20日(二诊)：上方进10剂左右，咯痰增多，呕吐已瘥，眩晕亦减，惟全身无力。苔、脉如前。痰浊渐化，少阳枢机不畅。再宗前意。原方加竹茹9g，续服7剂。

5月27日(三诊)：眩晕渐平，胸闷亦减，但觉倦怠嗜睡，脉细软，苔薄白。在痰饮扰动之后，脾胃未健，精神未复，前法加入健脾和胃之品。

柴胡24g，泽泻24g，仙鹤草30g，黄芩9g，甘草6g，半夏9g，白术12g，苍术10g，茯苓15g，神曲10g，白扁豆15g，七剂。

按：本例患者为素有痰饮，邪入少阳，阻碍少阳枢机，故以和解少阳之小柴胡汤合健脾逐饮之泽泻汤加减治疗。少阳本经病，须要符合三个以上的主症，才可确定为使用小柴胡汤的指征，本例中目眩、胸闷泛恶、不欲饮食已符合三个症状，所以拟用小柴胡汤；从《金匮—痰饮咳嗽篇》“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”获得用泽泻汤治疗本病依据。仙鹤草又名脱力草，其代替小柴胡汤中人参补虚，生发阳气。《素问·阴阳应象大论篇》中言:“清阳为天，浊阴为地。地气上为云，天气下为雨；雨出地气，云出天气。故清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四支，浊阴归六府。”本例柴胡和少阳畅枢机升清，泽泻汤化痰逐饮，清阳以升为顺，浊阴以降为和，清升浊降，升降有序则耳窍通畅，眩晕自除。

验案二：耳眩晕属太阳少阳并病，治以和少阳调营卫。

王某，男，32岁，2013年12月17日初诊。

患者既往有有“梅尼埃病”5年。初次发病2010年3月，当时头晕耳鸣伴视物旋转，恶心呕吐，在当地医院加压静脉滴注甘露醇和速尿等药物治疗，3天后头晕症状好转，但出现左耳胀闷伴耳鸣、听力下降，高压氧舱治疗、活血药、营养神经等多种治疗无效，2011年年底来我科中医治疗。从少阳并论治以小柴胡汤为主中药治疗，配合针灸、穴位注射治疗半年后耳胀消失。梅尼埃病和耳胀约8个月未再复发。2012年底因感冒发作一次，用原有方法治愈。后间断服药治疗，基本控制症状。

2013年12月12日患者因受凉加之劳累，并接触工业塑料后突发头晕，恶心呕吐1次，无视物旋转，无耳鸣，无汗出。休息后无缓解，遂于2013年12月17日至我科就诊，诊断梅尼埃病入院治疗。给予低分子右旋糖酐扩充血容量，灯盏花、血府逐瘀口服液活血利水，维生素C和B6营养支持，甘露醇、地塞米松减轻膜迷路水肿，敏使朗、眩晕宁、甜梦口服液、口服速尿、静脉推注25%高渗葡糖糖等对症处理，但患者症状未见减轻。

患者身形瘦弱，面色苍白，言语低微。低热，头晕欲吐，无视物旋转，后头部连及肩背部酸痛。左耳听力下降伴耳胀，晨起咳吐大量浑浊分泌物，有腥臭气味，无出汗，饮食睡眠可，二便调，舌红苔黄腻，脉弦滑。辨证为太阳少阳并病，治以和少阳调营卫，兼清湿热，柴胡桂枝汤加减。处方：柴胡12g,黄芩10g,半夏10g,党参10g,炙甘草6g,桂枝12g,白芍12g,片姜黄12g,桃仁10g,红花10g,川芎10g,葛根12g,羌活10g,胆南星10g,全瓜蒌10g,生姜6g,大枣9g，五剂，每日1剂，水煎服。服用3剂后头晕大减，后头部酸痛和耳胀感减轻，继续服用2剂后所有症状均消失，以柴桂颗粒和眩晕宁片调理1周后治愈出院，随访3个月后未复发。

按：《伤寒论》在古典医籍中，以辨证论治的方法见称。张仲景的三阳三阴六经辨证就是以阴阳为纲，即用三阳、三阴的阴阳两纲总统六经。所以，六经辨证应首先解决病发于阴，还是病发于阳。阴阳病性既明，则是治病求本之道，也是以纲带目之法。然后在阴阳两纲指导下，进一步探求病位之所在，病情之所属，病势之进退，而判明表、里、寒、热、虚、实的情况，自可迎刃而解。凡是有头痛，项强，恶寒，发热的病证，都可以归为太阳经证；凡是身发热，目痛，鼻干燥，夜眠不安，怕热，可知是阳明经受邪；凡见寒热往来，口苦，咽干燥，目眩，可知是少阳经受邪；见腹满时痛，可知是太阴经受邪；见咽痛，可知是少阴经受邪，见擞顶痛、干呕吐涎沫，可知是厥阴经受邪。

太阳经脉走循人体之颈项后背部位，所以，太阳经脉不舒时，多出现颈项以及背部的不舒感，甚至出现疼痛。本案中笔者以往从少阳病论治以小柴胡汤为主中药治疗，说明患者存在少阳枢机不利，本次因感冒劳累诱发，后头部连及肩背部酸痛，左耳听力下降伴耳胀，正是太阳少阳合病。张仲景在《伤寒论》中主要采用解肌祛风、生津疏络的治疗方法，依据有汗无汗而出两方，有汗者用桂枝加葛根汤；无汗者用葛根汤。本案颈项背部和两肩部、左耳部同时出现疼痛，则上述两方就不太适合。因为两侧不属于太阳经脉循行的部位，而是少阳经脉所过之处，这时宜用小柴胡汤疏利少阳经脉，桂枝汤疏利太阳经脉。《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》154条曰：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之”。太少两经之经脉之气运行正常，则肩背疼痛自止。根据“晨起咳吐大量浑浊分泌物，有腥臭气味，舌红苔黄腻”加入胆南星、全瓜蒌清热化痰，兼清湿热。加入葛根、姜黄、红花、羌活、川芎加强活血、止痛之功，方中暗含治疗“项背强几几”之葛根汤，且葛根、川芎、羌活均为治疗太阳、少阳头痛引经药物，故能能应手而愈。

2 讨论

耳与手少阳三焦和足少阳胆经联系密切。三焦经“从耳后入耳中,出走耳前”,意为耳后、耳前和耳中都有三焦经经过。胆经有一条支脉,也是从耳后入耳中,出走耳前,最后再走到外眼角的太阳穴。所以，如果三焦经、胆经出了问题都会出现耳部疾病。

胆内藏精汁，疏泄腑气，清而不浊，故称“中精之府”，藏而不泻，又类于脏，为六腑之一，亦为奇恒之腑。《内经》“凡十一脏取决于胆”，高度概括了胆在人体的重要作用。具体表现在“胆属少阳，其气生发，则万化始生”，故吴东锡《医学求是》认为“阳之初生而始发则从胆，胆为转阴至阳之地，为少阳，是阳之枢”，十一脏腑的功能活动，清升浊降，表里出入，必基于胆气生发，枢机运转。且胆寄相火，宣布在三焦，流畅通达，充斥表里，温煦周身。所以，胆在心理上，可决断肝之谋虑，协调情志，保持相对稳定；在生理上，可调节脏腑的功能状态随环境及机体需要相应变化，以此保护机体，助正抗邪，所谓“气以胆壮，邪不可干，致使十一脏取决于胆”。胆精司降，胆气主升，胆中相火宜通达流畅，正合“枢”之本性；胆振启阳气、协调情志与应变力对脏腑的决断作用，正切“枢机”之内涵，此即胆在少阳枢机中的功能特性。

《中藏经》云:“三焦者，人之三元之气也……总领五脏六腑，营卫经络，内外左右上下之气，三焦通则内外左右上下皆通也。”从《内经》“三焦者，决渎之官，水道出焉”，“故三焦出气，以温分肉”，《金匮要略》“三焦通会元真”，以及《难经》所云“主持诸气”，可以认为，三焦实为元气、火、水布散、输布的道路。若三焦功能失常，可累及有关脏腑，而有关脏腑的病变，亦可影响到三焦的功能。三焦“主持诸气”，主气化，决渎水道，经历于五脏六腑。因此三焦做为脏腑之间联系、气化的播散、以及营卫水谷诸气周流的通路，有机地组织了各脏器间的密切协作。三焦气化在沟通脏腑功能，维持气机升降出入与水道通畅等方面的关键性作用，同样具有枢机的意义。

少阳经脉介乎表里之间，连接表里经气以称枢。以脏腑言，胆主阳气之生发，三焦统领阳气之气化；胆主枢之启动运转，三焦继以道路畅通，形成枢路体，枢运机转，气、火、水布散上下内外。由于少阳为枢，生发阳气，主疏泄，气机的条畅离不开少阳之转枢。耳眩晕临床特点也有眩晕、恶心欲吐、心烦，和少阳证符合较多，结合伤寒论101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一症便是，不必悉具。”则有充分理由支持从少阳证论治耳眩晕。

因此，认为临床和理论相互促进。理论最初来于临床，而临床最终又能检验理论的正确或可靠性。

1 王世贞.中医耳鼻咽喉科学[M].第2版.北京：中国中医药出版,2007:87-93.

2 王永钦.中医耳鼻咽喉口腔科学[M].北京：人民卫生出版社，2001:306-307.

3 马胜民，刘福官.从《伤寒论》少阳证论治耳眩晕[J].辽宁中医药大学学报,2013，15(6)：98-100.

(收稿:2014-05-19)

10.3969/j.issn.1007-4856.2015.01.027

上海市优秀青年临床人才项目（编号：ZYSNXD011-RC-XLXX-20110009）

1 上海市奉贤区中医医院耳鼻咽喉科（201400）

2 上海市中医药大学附属曙光医院耳鼻咽喉科

马胜民，副主任医师.Email:mashengmin10000@163.com