基于积极心理学的动机性访谈对提高直肠癌结肠造口患者自尊的作用

文莎丽，卢彦芳，金自卫，张静平

（1.中南大学湘雅二医院 普外器官移植科，湖南 长沙410011；2.中南大学湘雅二医院 乳甲外科；3.中南大学 护理学院，湖南 长沙410013）

自尊是一种重要的心理衡量指标，是指个体珍视、珍惜、赞许或喜欢自己的程度，低自尊水平能降低自我价值感，导致孤独、抑郁、社交焦虑以及疏离［1］。直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，尽管随着医疗水平的提高，大部分患者可以保肛，但是目前我国仍有部分直肠癌患者术后将终身携带结肠造口。喻德洪［2］估计，我国每年新增永久性结肠造口患者约10万例，且今后将会有增加的趋势。由于结肠造口使得粪便的正常排出方式改变，给患者的生活带来不便，造成患者心理、社会压力大，容易引起自卑。积极心理学主要是通过利用科学的方法来研究人类的优秀品质、美德、积极的人格特征、潜力等积极方面的内容［3］；人类的力量与美德可以帮助人们积极应对不幸，减轻和预防心理问题，这是正面的主观体验和积极的个人品质形成的前提，也是人们构建其适应能力的关键因素［4］。本研究以积极心理学为理论基础，将健康行为改变的跨理论模型（the transtheoretical model，TTM）运用于动机性访谈（motivational interviewing，MI），对肠造口患者的自我管理和心理状况进行干预，并探讨其对肠造口患者自尊水平的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利选取2012年8月至2013年3月湖南省长沙市中南大学湘雅二医院、中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院普外科直肠癌住院患者。纳入标准：（1）首次进行手术治疗的直肠癌永久性结肠造口术后患者；（2）能向医护人员正确表达和沟通；（3）患者自愿加参与研究；（4）小学及以上文化程度；（5）生活能自理，手的灵活度较好；（6）能在出院后定期回医院造口门诊复查或放、化疗者。将所有患者按照随机数字表法分为干预组和对照组，排除终止研究者，最终确定干预组有效病例47例、对照组有效病例45例，两组患者在性别、年龄、学历、职业、婚姻等方面差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

1.2 方法 本研究为随机、平行对照的临床研究，所有患者均签署知情同意书，并报院伦理委员会批准。

1.2.1 对照组 采用常规护理。

1.2.2 干预组 研究者通过评估患者的行为变化阶段，依据干预手册，以积极心理学为基础，结合跨理论模型对其进行动机性访谈。分别于患者术后2～4d、出院前2d和出院后第1、3个月各进行1次干预。

1.2.2.1 干预材料 研究者及其课题组成员自行编制干预手册——《我们一样能做到——肠造口自我护理管理》。该干预手册以积极心理学为理论基础，根据跨理论模型的理论框架，编制了与行为改变的变化阶段相应的策略。该手册初稿形成后，邀请心理学、护理心理学、有相关研究经验的专家及造口治疗师各1名进行评议，经讨论修改后进行预试验定稿。

表1 对照组与干预组社会人口学资料比较［n（%）］

1.2.2.2 干预原则 将积极心理学理论融入整个干预中，根据造口患者对疾病和行为改变的认知、对待疾病的态度和观念、目前的心理状态和自身情绪等，将其分为两个阶段。对处于前意向阶段、意向阶段患者进行积极潜力的激发，促进其建立积极的心理品质，通过学习造口自我护理的相关知识，正确理解造口，清楚认识到造口自我护理带来的好处和重要性，增强自我护理的信心。对于准备、行动、维持阶段的患者，则进行积极肯定和进一步的鼓励，提高其自我管理的信心和自我管理的能力，通过学习造口自我护理相关技能，提高护理技巧，增强自我价值感和自尊感。

1.2.2.3 干预方法 4次动机性访谈分为两个阶段：第一阶段重点在于帮助造口患者建立自我护理的自我概念和责任感，探讨行为改变带来的益处；通过列举成功案例进行鼓励，提高其自信心，从而逐渐引导其从矛盾冲突中摆脱出来，积极面对疾病，采取健康生活方式，早日康复，回归社会。第二阶段重点巩固造口患者护理的概念和责任感；肯定患者健康行为的进步之处，称赞其行为改变的坚持；与其探讨健康行为改变过程中的障碍和挫折，予以积极对策回应；与其分享促进疾病康复的成功经验，鼓励并赞扬患者有取得成功的信心，提高其自我价值感，从而增强其自尊心。根据每次评估结果及动机性访谈的反馈，清楚患者行为改变所处的变化阶段，针对具体的变化阶段，结合干预手册进行针对性地访谈和指导。4次访谈的重点为：“正确认知，积极面对”、“增强信心，采取行动”、“自我护理，身心健康”、“持之以恒，健康相随”。

1.3 评价指标 分别于术后第2天（即基线资料）、出院前2d及出院后1、3、6个月（分别用T、T0、T1、T3、T6 表 示 ），采 用 状 态 自 尊 量 表 （state self－esteem，SSES）对患者进行评定。该量表由Heatherton和Polivy［5］于1991年编制而成，研究者本人严格按国外量表的翻译及修订程序将其翻译成中文版，并进行了信效度检验。量表共3个维度20个条目，分别为外表自尊6个条目、行为自尊7个条目、社会自尊7个条目。均采用Likert 5级评分法，1～5分分别代表“一点也不”、“有一点”、“一般”、“非常”、“完全”。维度分、总分都按照百分制进行标准化，得分越高表明自尊水平越高。本研究中量表的Cronbachα系数为0.709。

1.4 统计学处理 使用SPSS 13.0统计软件，计量资料用±s表示，计数资料用例数、百分比表示；统计方法采用两样本t检验、重复测量方差分析及重复测量多重比较t检验法（LSD Post Hoc）。以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的总体自尊水平 92例患者自尊总分为（54.71±7.426）分，其外表自尊、行为自尊及社会自尊分别为（13.05±1.793）、（21.55±5.265）、（16.42±2.778）分。

2.2 干预和时间因素的效果分析 从表2可见，自尊总分和各维度的干预主效应有统计学意义（P＜0.05），即不考虑时间的因素，不同干预水平的自尊得分均有差异；自尊总分和各维度的时间主效应也有统计学意义（P＜0.05），即不考虑干预的因素，自尊得分随时间变化而变化；各维度得分的时间因素与干预因素之间存在交互效应（P＜0.05），表明5次测量的自尊得分随时间变化的幅度不同。进一步做交互轮廓图（图1～4）显示，从术后到出院后6个月，干预组自尊总分及各维度得分的上升幅度均大于对照组。

表2 干预和时间因素对患者自尊水平的影响

图1 自尊总分交互图

图2 外表自尊交互图

图3 行为自尊交互图

图4 社会自尊交互图

2.3 两组患者不同时间点自尊水平的组间比较从表3可见，T和T0时间点两组患者自尊总分和各维度得分差异无统计学意义（P＞0.05），T1、T3和T6时间点两组各维度得分差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组患者不同时点自尊总分及各维度得分组间比较（±s，分）

表3 两组患者不同时点自尊总分及各维度得分组间比较（±s，分）

images/BZ_13_308_582_2167_649.png自尊总分干预组 53.70±5.94 59.00±7.00 73.19±4.71 76.00±4.54 79.24±3.40对照组 55.48±8.77 57.89±5.92 57.80±5.41 60.18±5.89 61.63±5.96 t－1.146 0.824 13.845 13.594 16.293 P 0.452 0.124 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01外表自尊干预组 113.17±1.77 14.11±2.62 15.95±1.60 17.12±1.70 18.00±1.61对照组 12.91±1.81 13.61±2.48 13.38±2.07 13.90±2.26 14.34±2.30 t 0.692 0.940 6.367 7.290 8.222 P 0.491 0.350 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01行为自尊干预组 20.72±2.86 23.04±3.25 28.42±1.75 29.31±1.65 0.51±1.45对照组 22.24±6.91 22.28±2.65 22.76±2.66 23.31±2.65 24.11±2.40 t－1.387 1.235 11.317 12.147 14.211 P 0.174 0.220 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01社会自尊干预组 16.45±2.57 18.09±2.83 23.88±1.97 24.60±1.90 25.76±0.66对照组 16.39±2.99 17.78±2.60 17.63±2.43 18.82±2.50 18.92±2.39 t 0.096 0.536 12.955 11.750 17.627 P 0.923 0.593 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.4 干预组不同时间点自尊水平的组内比较 对干预组患者不同时间点（T、T0、T1、T3、T6）的自尊得分采用重复测量方差分析，对资料性质进行Mauchly球型检验，若不满足协方差矩阵球对称条件，则采用校正系数（Epsilon）进行校正自由度，采用Greenhouse－Geisser的校正结果。结果表明，不同时间点，干预组自尊总分（F＝238.045，P＜0.01）、外表自尊（F＝44.386，P＜0.01）、行为自尊（F＝187.231，P＜0.01）、社会自尊（F＝190.463，P＜0.01）得分均有统计学差异。

采用重复测量数据多重比较的t检验法（LSD Post Hoc）对干预组不同时间点的自尊总分和外表自尊得分进行两两比较，采用重复测量数据多重比较配对的t检验法（Bonferroni法）对不同时间点的行为自尊和社会自尊得分进行两两比较（Epsilon＜0.7）。结果显示，除外表自尊、行为自尊、社会自尊的T、T0及社会自尊的T1、T3时间点外，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 结肠造口患者术后初期的自尊状况 自尊是评价生活质量和心理健康水平的一个重要指标，自尊的下降会使造口患者对生活的应对能力下降，也意味着对疾病和造口的应对能力及心理调节能力下降［6］。国内学者［7－8］的研究表明，出院后1个月以上的结肠造口患者自尊水平处于中等，但本组研究对象的自尊总分及各维度得分均低于其他研究结果，表明术后初期结肠造口患者的自尊水平较低。因此，在患者术后初期住院期间，医护人员要关注肠造口患者的自尊，引导其正确认识疾病，积极面对造口，重视其自我护理能力的培养，从而提升肠造口患者自我价值的体验，提高自尊水平。

3.2 干预措施对结肠造口患者自尊的影响 本研究结果表明，除出院前外，其余各时间点干预组自尊总分和各维度得分均高于对照组；干预组自尊总分和各维度得分随时间呈上升趋势，且不同时间点各维度差异均具有统计学意义。以上结果表明，本研究干预方法能在一定程度上提高患者的自尊水平。外表自尊主要反映个体对自己外表的满意程度，而社会自尊主要是指个体对社会评价的愿望、意识等［9］。直肠癌结肠造口患者由于携带造口，外表形象的改变可造成外表自尊降低，而且由于造口的影响，造口患者常常担心造口排泄物泄漏、造口袋膨胀、排泄物异味等问题，担心别人对自己的负性评价，而导致社会自尊降低。因此，外表自尊和社会自尊的变化在出院后才会得以明显体现。

本研究的干预方法基于积极心理学理论，并结合跨理论模型，通过阶段性、个体化的跟进，对患者进行积极干预和引导，改善肠造口患者的不良情绪，减轻其悲观、自卑心理，从而提高其自尊水平，促进心理健康。积极心理学常常用积极情感来影响人的消极情感，即在被治疗者的消极情感中寻找积极的成分，并通过这些积极情感形成的个人长久资源来使患者得到自我实现［10］，提高其自我价值感，从而改善其自卑情绪。动机性访谈是通过挖掘和妥善处理访谈对象在行为改变过程中出现的各种矛盾心理，进而达到增强其改变行为的内在动机，以最终促成其行为改变的一种以访谈对象为中心的指导性访谈方法。我们在动机性访谈的过程中，通过引导患者认识到自身当前行为与期望目标之间的差异，激发其行为改变的内在动机，从而帮助患者做出正确的选择；同时，通过肯定患者对正确行为的坚持，鼓励其对行为改变前后的自身状况进行对比，激发患者行为改变的积极性，有效提升患者的自我效能［11］。

综上所述，本研究以积极心理学为理论基础，将跨理论模型运用于动机性访谈，不仅有助于增强造口患者自我护理的意愿，使大部分患者逐渐接受造口并愿意主动自我护理造口，从而获得了正性体验；另一方面，随着造口患者自我护理知识和技能的提高，在自我护理的过程中，逐渐增强了自身价值感和自我认同感，并体会到了积极采取行动的愉快和成功体验，改善了患者的自卑情绪，提高了自尊水平，维护了心理健康。

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