基于跨理论模型的干预方案对高血压患者服药依从性的影响

王蕊，陈巍，隋雪芝，张海红

（哈尔滨医科大学附属第二医院 心内科，黑龙江 哈尔滨150086）

高血压是最常见的心血管疾病，也是重大的公共卫生问题，其发病率高，治疗率、控制率低。究其原因，除与医生的诊断与治疗方案有关外，患者是否具有良好的服药依从性也是一个十分重要的因素［1］。研究［2－3］显示，服药依从性差的患者血压控制不好，会进一步加速高血压并发症如冠心病、心力衰竭、肾衰竭等疾病的发展，而服药依从性好则能降低心脑血管疾病发生的危险性。刘晓等［4］研究显示，高血压患者的用药管理水平欠佳，因此，通过有效措施提高患者的服药依从性，对于控制高血压、减少高血压并发症具有重要意义。跨理论模型（transtheoretical model，TTM）是一个有目的的行为改变模型，它是在综合多种理论的基础上，形成的一个系统研究个体行为改变的方法［5］。曹雪群［6］的研究显示，跨理论模型能够显著改善高血压患者的自我管理行为；李晴［7］的研究显示，该模型有利于经皮冠状动脉介入治疗术后患者形成健康行为。因此，本研究旨在以跨理论模型为理论框架，构建适合高血压患者的护理干预方案，并评价这一方案对提高患者服药依从性的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2013年1－7月，采用目的抽样法选择哈尔滨市某三级甲等医院心内科的236例高血压住院患者为研究对象。入组标准：（1）符合高血压临床评定标准［8］；（2）年龄18岁以上；（3）患者自愿参与本研究。排除标准：（1）认知障碍者；（2）精神疾病患者。将符合入选标准的高血压患者采用随机数字表法分为干预组121例和对照组115例。

1.2 方法 本研究为随机、平行对照的临床研究，所有患者均签署知情同意书，并报院伦理委员会批准。

1.2.1 对照组 进行心内科常规护理：（1）一般护理，低盐、低脂饮食，戒烟限酒，控制体质量；保证充足的睡眠；预防便秘；（2）密切观察病情变化，每日测量血压1～2次，如血压过高、过低或升降幅度过大，立即告知医生；（3）指导患者正确服药，使用降压药后应定时测量血压以判断疗效，观察药物不良反应，避免急性低血压反应；（4）心理护理，态度和蔼，安慰鼓励患者，帮助患者树立战胜疾病的信心；（5）健康指导，告知患者合理饮食、适度活动、坚持按时服药等。

1.2.2 干预组 在常规护理的基础上，分别于患者入院24h内、出院时、出院后10d进行干预。依据跨理论模型，每次干预前先评估患者用药行为所处的阶段，再根据患者所处的阶段进行针对性干预。

1.2.2.1 评估患者用药行为所处的变化阶段 例如：首先询问患者平时是否遵医嘱服药，若患者说没有，则进一步询问其未来是否打算遵医嘱服药；若患者说不打算，再次询问其是否了解该行为的好处；如果患者了解，则判断其处于意向阶段（图1）。在评估患者用药行为所处的阶段时，可以让患者回忆过去1周的用药情况，如果患者认为自己处在行动阶段或维持阶段，但却没有遵医嘱服药，则应根据其实际行为来重新判断他们所处的变化阶段。

图1 用药行为阶段评估

1.2.2.2 根据患者评估结果及变化阶段进行针对性干预 （1）前意向阶段。①意识唤起：讲解规律服药的好处，分享调查研究中的发现；提供高血压知识手册。②激发自我效能：邀请处于维持阶段的患者，讲解规律服药后的感受。（2）意向阶段。①环境再评价：请家属说出患者患病后他们的感受；请家属说出当患者高血压病恶化或再住院时他们的感受；询问患者高血压对工作的影响；与患者讨论治疗高血压的个人花费。②自我再评价：让患者描述自从患高血压病以来他们生活方式（如活动、爱好）的改变；让患者想象没有高血压时他们的生活将会怎样；让患者回顾自己的行为，并说出认知和行为的不一致。③决策平衡：让患者总结行为改变的好处及付出的代价，权衡利弊。（3）准备阶段。①自我解放：签署一份规律服药的书面合同；帮助患者制定具体的服药计划。②社会解放：开通护士专线解答患者疑问。（4）行动阶段和维持阶段。①反条件作用：让患者说出他们不依从的情形，并且建议一些可替代的行为；②刺激控制：增加健康行为的暗示（例如让患者将药盒放于显眼的地方）；③强化管理：帮助患者制定具体的奖励计划（如坚持规律服药后1个月出去吃一顿美食或买一件新衣服）；④人际帮助：帮助患者结交至少一位愿意帮助他们改变行为的人。

1.3 观察指标 Morisky服药依从性量表（Morisky medication adherence scale，MMAS）［9］是一种简单实用的评估患者服药依从性的工具，该量表由8个条目组成，分别为：（1）您是否有时忘记服药；（2）在过去的2周内，是否有一天或几天您忘记服药；（3）治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药；（4）当您外出时，您是否有时忘记随身携带药物；（5）昨天您服用高血压药物了吗；（6）当您觉得自己的症状已经好转或消失时，您是否停止过服药；（7）您是否觉得要坚持高血压治疗计划有困难；（8）您觉得要记起按时按量服用高血压药物很难吗。1～7题采用二分类计分法，第5题反向计分，第8题备选答案为“从不、偶尔、有时、经常、所有时间”，分别计1.00、0.75、0.50、0.25和0分。量表满分为8分，得分越高说明服药依从性越好。该量表具有较好的信、效度［10］。基线评估于患者入院24h内在患者床旁完成，第2、3次测定分别于干预后1、3个月以电话联系的方式进行。评估前与患者沟通，详细解释本次研究的目的和意义，以取得患者的合作。评估时采用统一指导语，由研究者按量表内容逐条询问并向患者核实后完成。

1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0统计软件，计量资料用±s表示，计数资料用例数、百分比表示，组间比较采用χ2检验、t检验及重复测量方差分析，以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般情况比较 从表1可见，两组患者的性别、年龄、文化程度、婚姻状况、居住情况、经济收入、高血压分级、高血压危险因素分层等差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

表1 两组患者一般情况比较（n）

2.2 两组患者MMAS得分比较 从表2可见，两组患者MMAS得分的干预主效应及时间主效应均具有统计学意义（F时间＝8.81，P＜0.01；F组别＝6.11，P＝0.01），且存在交互效应（F时间×组别＝7.79，P＜0.01）。

表2 两组患者不同时间MMAS得分比较（±s，分）

表2 两组患者不同时间MMAS得分比较（±s，分）

images/BZ_34_237_2737_1196_2803.png干预组 4.33±1.86 6.77±1.85 5.91±1.85对照组 4.18±1.91 5.01±2.31 4.31±1.85

3 讨论

3.1 基于跨理论模型干预方案的优势 跨理论模型是一个有目的的行为改变模型，该模型强调个体的行为变化是一个连续的过程，而非单一事件。人们在真正做到行为改变之前，处于一系列的动态发展变化阶段。对所处不同阶段的个体应采取不同的行为转换策略，促使其向行动和维持阶段转换［5］。曹雪群［6］、李晴［7］、Ero等［11］的研究证实，以跨理论模型为理论依据制定的干预方案对于改善患者的自我管理行为及治疗依从性有显著作用。本研究结果显示，在实施以跨理论模型为理论依据的护理干预后1和3个月，干预组患者服药依从性较对照组明显改善（P＜0.05）。该模型的优点在于：它没有假设有关个体已经做好行为改变的准备，而是承认不同的个体处于不同的变化阶段，并且针对不同个体的需要制定适当的干预措施。

例如：我们在教育患者正确服药时发现，部分患者对高血压的治疗存在认知上的误区，如认为服用高血压药物会成瘾，没有症状和体征时不需要服药，或服药并没有产生效果等，因此患者很难接受此项行为。通过判断后，了解其处于前意向阶段。对于此类患者，我们采取意识唤起的策略，并不急于让患者接受此项行为，而是先细致讲解规律服药的好处；同时应用自我效能的策略，邀请处于维持阶段的患者现身说法，讲解规律服药后的感受，激发患者行为改变的愿望。而对于一些虽然认识到规律用药的好处，但由于经济原因、不方便服药等导致不愿意规律用药的患者，判断其处于意向阶段。对于此类患者，我们主要采取自我再评价、环境再评价和决策平衡的策略，帮助患者回忆高血压发病时的痛苦感受以及高血压对家庭、工作的影响，了解疾病得到控制后的好处，讨论住院的花费，让其充分权衡利弊关系。而在患者进入准备阶段之后，我们则帮助其制定具体的服药计划，向患者提供可装1周药量的药瓶，与患者签署书面合同等，使患者能够更容易做出行为改变。对于一些已经处于行动或维持阶段的患者，我们主要采取强化管理、帮助关系等策略，制定一些奖励措施等让患者更愿意坚持规律服药。该模型与传统的护理干预方法相比，能更准确地评估出患者目前存在的问题，有目的地针对患者存在的问题进行护理干预，并且抓住患者的心理特点，显著改善其行为问题。

3.2 随着时间的延长，干预效果下降 研究结果显示，患者干预后3个月的服药依从性低于干预后1个月（P＜0.05）。分析原因可能是：（1）患者出院后，经过一定时间的调整，血压相对控制稳定，症状减轻，不愿再继续服药；（2）随着时间的延长，出院后患者缺少医护人员的指导和帮助，对干预措施的遗忘等导致干预后3个月的服药依从性下降。正如付萍等［12］的研究指出，高血压患者出院后，如果没有得到综合性的延续治疗和护理，随着出院时间的延长，患者的治疗依从性降低。代亚丽等［13］的研究也指出，人们对新事物比较敏感，但随着时间的推移，这种敏感性会下降，提示要求患者长期坚持良好的习惯具有一定的难度，因此应加强远期干预。由此可见，依据跨理论模型制定的干预措施是有效的，但随着时间的延长，干预效果有所下降。故应重视高血压患者出院后的延续护理，对患者进行长期指导。

综上所述，以跨理论模型为依据制订的干预方案与心内科常规护理干预相比，能够显著提升高血压患者的服药依从性；但随着出院时间的延长，依从性有所下降。建议今后将此干预方案推广至社区患者健康教育中，进行长期跟踪随访，以减缓高血压病程的进展。

［1］王平，曾慧.高血压患者服药依从性研究进展［J］.慢病管理，2011，14（3）：772－775.

［2］Kettani F Z，Dragomir A C.Impact of a better adherence to antihypertensive agents on cerebrovascular disease for primary prevention［J］.Stroke，2009，40（1）：213－220.

［3］Perreault S，Dragomir A，White M，et al.Better adherence to antihy－pertensive agents and risk reduction of chronic heart failure［J］.J Intern Med，2009，266（2）：207－218.

［4］刘晓，赵秋利，李金秀，等.高血压患者的自我管理水平及其影响因素［J］.解放军护理杂志，2013，30（20）：5－8.

［5］尹博.健康行为改变的跨理论模型［J］.中国心理卫生杂志，2007，21（3）：57－62.

［6］曹雪群.动机性访谈及跨理论模型干预对老年高血压患者自我管理的影响［D］.广州：南方医科大学，2012.

［7］李晴.基于跨理论模型的健康教育对PCI术后病人健康行为的研究［D］.苏州：苏州大学，2012.

［8］中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010［J］.中华高血压杂志，2011，19（8）：703.

［9］Morisk D E，Ang A，Krouse－Wood M，et al.Precictive validity of a medication adherence measure in an outpatient setting［J］.J Clin Hypertens（Greenwich），2008，10（5）：348－354.

［10］许卫华，王奇，梁伟雄.Morisky问卷测量高血压患者服药依从性的信度和效度评价［J］.中国慢性病预防与控制，2007，15（5）：424－426.

［11］Erol S，Erdogan S.Application of a stage based motivational interviewing approach to adolescent smoking cessation：The Transtheoretical Model－based study［J］.Patient Educ Couns，2008，72（1）：42－48.

［12］付萍，徐慧春，林喜爱，等.高血压病患者出院后延续护理的效果研究［J］.护理管理杂志，2010，10（8）：546－548.

［13］代亚丽，段永珠，余启萍，等.连续性护理干预对出院高血压患者自我管理能力的影响［J］.护理管理杂志，2013，13（5）：359－361.