神经外科护士照顾颅脑损伤性精神障碍患者的职业体验

张婷，韩艳华，王晨子，袁晶晶

（第二军医大学长征医院 神经外一科，上海200003）

颅脑损伤性精神障碍［1］是指颅脑损伤因素与心理社会因素共同作用所致引起的精神活动异常的一组疾病，患者可出现认知、情感、意志行为和意识障碍。颅脑损伤性精神障碍不但影响着患者的康复，也给护理工作带来很大的难度。本研究探讨神经外科护士在照顾此类患者时的职业体验，以期为相关护理领域的研究提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2013年6月至2014年4月采用目的抽样方法选取第二军医大学附属长征医院神经外科2个病区护士作为访谈对象，访谈人数按照资料“饱和”［2］的原则最终确定为10名。本组受访者均为女性，均有过护理颅脑损伤性精神障碍患者的经历，且愿意配合本调查。10人的一般资料见表1。

表1 10名访谈对象的一般情况

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法 访谈在合适的环境下进行，向访谈对象说明此次访谈的目的、主题及时间，并全面了解访谈对象的有关情况。采用一对一深入访谈的方法收集资料，对受访对象提出问题，在初步了解之后，根据访谈目的及内容，有计划地提出问题［3］并围绕问题展开沟通，如：你从事神经外科临床护理工作多少年了？你是否护理过颅脑损伤性精神障碍患者？您能描述一件护理颅脑损伤性精神障碍患者工作中让您压力最大的，印象最深刻的事吗？访谈过程中不加任何引导和暗示，鼓励访谈对象就主题叙述，让其说出自己的亲身经历问题。内容由浅入深，范围由大到小，逐渐深入到细节。在受访者知情同意的情况下对访谈内容做好录音和记录，对受访者的个人信息要严格保密。

1.2.2 资料分析方法 每次访谈结束后，及时将访谈录音转换成文本；采用内容分析方法对所获得的资料进行分析，从访谈内容中萃取出重要的陈述。将反复出现、有意义的观点进行编码，将编码后的信息汇集，写出详细、无遗漏的描述，辨别出相似的观点，并返回参与者求证。最后通过比较每次访谈的资料，将资料分类，归纳、升华出关于护士护理颅脑损伤精神障碍患者的职业压力的主题概念。

2 结果

2.1 主题1：医－患－护沟通不畅

2.1.1 患者依从性差 护士2：“我觉得精神障碍患者根本不听你的；譬如做完DSA造影后，已多次明确告诉患者要卧床24h，但患者根本不听，自己乱动，甚至下床活动”；护士3：“B超检查单上已清晰注明8：00检查，并且反复告知，但患者居然半夜去排队”。精神障碍患者不能配合，依从性差，增加了护理工作的难度。

2.1.2 医患沟通不畅 有些患者对手术的期望值过高，认为只要做了手术就可以完全康复，无法以一种乐观的情绪面对疾病。术前如果没有与患者充分交待手术风险、并发症，部分患者术后无法接受现实，甚至造成意外事件。护士4：“曾经有一位脊髓肿瘤的患者，因为手术后接受不了下肢瘫痪的现实，夜间割腕自杀，所幸当时我巡视病房，及时发现并制止，否则后果严重，现在想想都后怕”。由此可见，和患者充分的沟通，增强心理抵抗力，建立其战胜疾病的信心非常重要。

2.1.3 与患者家属沟通不畅 神经外科一部分患者存在认知障碍，而家属却缺乏相应的安全意识，很容易造成患者的走失或逃走。护士5：“某患者虽然有好几个家属陪护，但他们只顾自己聊天，患者自己下床活动，竟然走到其他楼层，最后被院内其他科室护士发现才送回病房”。家属的的看护是护理工作的重要辅助部分，对存在认知障碍患者除了加强护理工作外，同时应该加强患者家属看护知识的健康宣教。

2.2 主题2：职业伤害 神经外科由于疾病的特殊性，患者会出现行为和情绪障碍，激越是脑损伤急性期最常见的行为问题之一，常表现为静坐不能、大声哭啼或谩骂、发脾气、打人和不适当手势等［1，3］。在护理这类患者时，医护人员自身受到了一定伤害。护士6：“患者外伤手术后像变了一个人似的，骂人、打人；用手掐家属和护士，甚至还用脚踢”。此类患者增加了护理人员的身心负担，必要时需使用镇静药物或应用约束带限制患者的过激行为。

2.3 主题3：加重身心负荷

2.3.1 体力透支 患者优势半球听觉中枢受损时，患者对听到的声音和语言不能理解［4］。当护士和家属反复告知患者不要下床、单独外出，患者无法理解；当家属或护士看不到时，患者自己却随意外出。即便有护士巡视病房，患者24h有专人照顾，也不能杜绝此类事件的发生。此类患者难以管理，增加了护理工作量。护士7：“个别患者即便使用约束带固定好手脚，一不注意，患者头抬起来弯到手部，瞬间会把脑室外引流管弄滑脱，医护人员甚至来不及反应。”

2.3.2 心理压力大 当患者拔掉重要的管子或走失，护理人员内心极度恐惧，担心焦虑，自责愧疚。巨大的心理压力继而会影响其正常的护理工作，更容易造成失误。护士8：“作为护士，保障患者安全是职责，没有发生问题是应该的，一旦发生，会被认为是你的失职”。

2.3.3 精神紧张 照顾颅脑损伤性精神障碍的患者，护理人员时刻处于精神高度紧张状态，担心在自己工作时发生不良事件。而一旦发生不良事件；护理人员精神更加紧张，甚至给职业生涯留下阴影。护士9：“担心奖金会被扣，要写检讨，被埋怨、批评，还有可能被家属上告。有一次患者不慎外出，虽然事后被及时找回，但是还是为此失眠了半年之久，总是精神高度紧绷。”

3 讨论

3.1 护理人员面对较大的职业压力和精神痛苦护理人员在照顾颅脑损伤性精神障碍的患者时面临较大的职业压力和精神痛苦。其主要表现在工作时精神紧张，护士在工作中遇到此类患者，经常担心出错，会条件反射性地反复检查患者的约束带是否绑好和巡视病房，给紧张忙碌的护理工作增加了额外的工作，消耗了护理人员大量的体力和精力。此外，焦虑的情绪会延续到工作以外的时间。部分护士下班后还担心交接班时是否已经提醒接班护士哪些颅脑损伤患者需要格外关注，甚至睡梦中还梦到白天工作中遇到的难题、不良事件，如患者拔掉脑室外引流管等情景。久而久之，会造成护士身心疲惫，内分泌紊乱，脾气暴躁等［5］。

3.2 护士职业倦怠感增加而职业认同感缺乏 上述工作中的压力和精神痛苦会造成护士职业倦怠感增加而职业认同感缺乏。Spouse［6］的研究指出，“被接纳”在新护士职业发展中具有重要地位，年轻的护士刚工作时对自己充满信心，然而经历过不良事件后胆子会越来越小，甚至做一件很常规的事都担心会出错，反复核对、检查，越来越缺乏自信，甚至会出现不同程度的强迫症状，造成职业倦怠。护士职业认同感的缺乏造成的原因有护患沟通、医护沟通障碍，如家属对于患者病情的不了解、不认可保护性约束措施，继而责备护士等情况。家属的不理解会造成护士感觉工作没有价值，缺乏职业自豪感和成就感，难以认同自己的职业。特殊情况下，护理人员以患者的安全为出发点施行的措施与医生以患者的病情为出发点进行的治疗可能存在不一致甚至矛盾；而部分医生认为自己在医疗中处于主导地位，忽略了和护士进行充分沟通的必要性，使护士觉得自己在患者诊治的过程中处于从属地位，没有“治病救人、救死扶伤”的成就感，造成护士的职业认同感下降，进一步加大了护理工作的压力［7］。

3.3 干预措施 针对上述护理人员面对的较大的职业压力和精神痛苦，以及职业倦怠增加和职业认同感缺乏等问题，作者认为传统上的惩罚措施如扣奖金、通报批评等措施会加重护理人员的心理负担，影响护理人员的生活质量，给护理人员的身心健康带来较大影响。传统的惩罚制度将不良事件归咎于个人，并对个人进行处罚，而这种方式不能在根本上解决问题。如不能全面考虑和找到解决问题的根源，即使惩罚了当事人，类似的错误还可能会再次发生。管理者应持系统的观点，从多方面寻求不良事件发生的原因；在管理方式上，应营造无惩罚的护理安全文化。护士和管理者应共同分析并寻求不良事件的根本原因；对不良事件发生经过认真分析，针对发生的每一个环节提出预防措施和应急预案，从制度、流程等系统方面进行改进，以避免护理不良事件的再次发生［7］。对重点患者有针对性地制定防范措施，并形成规范，从而减轻护理人员护理颅脑损伤性精神障碍患者时的工作压力与痛苦。同时，积极应对方式可提高护士的个人成就感，如借鉴他人经验、换位思考等，还应加强护理人员的心理疏导，增强医护沟通、护患沟通。本科室通过传、帮、带，对新工作护士实行一对一的带教和心理疏导政策；特殊患者邀请有经验的主治医师、教授讲解相关知识并进行护理教学，增强医护沟通；并用通俗易懂的语言和患者家属充分沟通。通过上述措施，营造轻松的气氛，使护士保持心情愉快与满足，找到自身价值所在［8］，增强职业认同。此外，通过定期护理人员内部交流，正确认识评价压力，提高身心的压力承受力，适当运用深呼吸放松技术和想象放松技术［9－10］、定期旅游放松或参加健身娱乐等来调整放松，以缓解身心的高压状态，促进护理人员身心健康。在条件允许的情况下，建立护士自己的支持系统，如护士心理咨询室、心理俱乐部等，对调节情绪和提高心理护理质量亦十分有益［11］。

［1］Deb S，Lyons I，Koutzoukis C，et al.Rate of psychiatric illness lyear after traumaci brain injury［J］.Am J Psychiatry，1999，156（3）：374－375.

［2］陈向明.质的研究与社会科学研究［M］.北京：教育科学出版社，2000：401－408.

［3］李小妹.护患关系与人际沟通.护理学导论［M］.北京：人民卫生出版社，2009：102－103.

［4］江基尧.朱诚.现代颅脑损伤学［M］.上海：第二军医大学出版社，1999：28－31.

［5］吴丽君.重症监护病房护士心理压力原因及疏导对策分析［J］.现代医药卫生，2014，30（12）：1874－1875.

［6］Spouse J.An impossible dream？Images of nursing held bypreregistration students and their effect on sustaining motivation tobecome nurses［J］.J Adv Nurs，2000，32（3）：730－739.

［7］岳鹏.刘畅.王玲.ICU护士照顾谵妄患者职业压力与痛苦的质性研究［J］.中华现代护理杂志，2013，19（3）：272－274.

［8］王志慧.冯丽娜.陈长香.护士职业压力、应对方式与职业倦怠的相 关 性 ［J］.职 业 与 健 康，2014，30（20）：2881－2883.

［9］韩金红.韩金香.马新翠.护士经历护理不良事件内心感受的质性研究［J］.北京医学，2012，34（5）：406－407.

［10］刘晓红.李小妹.心理护理理论与实践［M］.北京：人民卫生出版社，2012：239－240.

［11］张晶.齐海妮，同黎，等.影响ICU护士心理健康状况因素分析及对策［J］.齐鲁护理杂志，2014，20（21）：16－18.