氧化亚氮在烧伤清创换药中的应用

徐 成，张悦安，范锟铻 (深圳市第二人民医院烧伤整形科，广东 深圳 518035)

氧化亚氮在烧伤清创换药中的应用

徐 成，张悦安，范锟铻 (深圳市第二人民医院烧伤整形科，广东 深圳 518035)

目的 观察氧化亚氮(笑气)用于烧伤创面换药的镇痛效果。方法 30例烧伤患者按随机数字表法分为对照组和试验组，每组15例。对照组不给予笑气/氧气吸入镇痛，试验组给予笑气/氧气吸入镇痛。记录2组患者清创换药前、中、后心率(HR)和脉搏氧饱和度(SpO2)，并记录疼痛程度(VAS) 评分和镇静程度(Ramsay)评分。结果试验组清创换药前、中、后HR、SpO2变化差异无统计学意义(P>0.05)；与清创换药前比较，对照组患者清创换药过程中、清创换药后HR均显著增加(P<0.05)，清创换药过程中SpO2显著增加(P<0.05)。与对照组比较，试验组患者在换药过程中及换药后的VAS疼痛评分显著降低，Ramsay镇静评分显著升高(P<0.05或P<0.01)。结论 笑气/氧气吸入镇痛技术在烧伤创面换药中安全、有效。

烧伤； 创面换药； 氧化亚氮； 镇痛

烧伤创面换药过程中患者难免会有疼痛感，必要时须给予有效的镇痛以缓解患者对换药的恐惧。目前，对严重烧伤患者行创面换药时予以适度的镇痛治疗还没有得到国内烧伤专业人员的普遍重视。烧伤患者因为害怕创面换药时的疼痛而不配合治疗，以致病情加重[1-3]。近年来，氧化亚氮(笑气)吸入镇痛技术在临床多学科中广泛应用，现已应用于全身麻醉的快速诱导、分娩、儿科、断瘾治疗及内镜辅助检查等众多领域，是控制患者焦虑和疼痛最安全、最有效的方式之一[4]。本研究观察笑气吸入镇痛用于烧伤创面换药的镇静和镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年12月至2014年9月在深圳市第二人民医院烧伤整形科住院治疗的成人烧伤患者30例，其中男20例，女10例。按随机数字表法分为试验组和对照组，每组15例。试验组男10例，女5例，年龄24～52(31.40±3.61)岁；对照组男10例，女5例，年龄25～57(33.80±4.82)岁。烧伤面积21%～86%TBSA，试验组平均烧伤面积(36.5±5.3)%TBSA，对照组平均烧伤面积(33.6±8.2)%TBSA，均为Ⅱ度和Ⅲ度烧伤。2组间一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 病例入选标准

烧伤面积20%～90%TBSA(Ⅲ度烧伤面积均<29%TBSA)；有镇静要求，符合美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ级(正常健康，除局部病变外无系统性疾病)和Ⅱ级(有轻度或中度系统性疾病)；患者连续在最近2次烧伤创面清创换药过程中均有严重的换药痛(VAS>5分)；创面清创换药时间超过10 min；患者神志清楚，能够正确理解和表述VAS疼痛程度。患者均知情同意。

1.3 病例排除标准

烧伤合并重度吸入性损伤；严重烧伤复合伤；有药物过敏史；孕妇；鼻呼吸不通畅而不能耐受鼻罩者；上呼吸道感染者；中重度慢性阻塞性肺病者；心理及情感不稳定者。

1.4 清创换药方法

试验组采用笑气吸入镇痛技术行烧伤清创换药。患者换药前2 h禁食、禁饮，取仰卧位。给予100%氧气吸入2～3 min，再按滴定法吸入笑气/氧气混合气体，初始时笑气浓度为20%，每1～2 min增加10%～20%笑气浓度，患者感觉轻松，想睡眠时维持吸入混合气体中笑气浓度比例。一般情况下，3～5 min内吸入40%～50%浓度笑气就可以获得满意的镇痛效果。常规行烧伤清创换药后停用笑气/氧气混合气体，给予100%氧气吸入5 min以上，直至患者感觉恢复正常。

对照组在行常规烧伤换药时没有应用笑气吸入镇痛技术。

1.5 观察指标

每次清创换药患者先在换药台上休息一段时间，由护士观察并记录患者换药前10 min、创面换药中及创面换药结束后10 min 3个时相点的各观察指标。

1.5.1 生命体征

患者清创换药前10 min、清创换药中及清创换药结束后10 min心率(HR)和脉搏氧饱和度(SpO2)。

1.5.2 疼痛程度观察

依照VAS法评估并记录入选患者在创面换药过程中各观察时相点的疼痛强度。试验前告知患者按VAS法对其试验过程中的疼痛程度进行评价:10 cm长直尺，标记间隔1 cm，0代表没有任何不适或疼痛，10代表强烈难忍的疼痛。患者根据感受到的痛觉程度在直尺相应的部位作标记，记录从0到标记点之间的距离，确定疼痛值。

1.5.3 镇静程度观察

依照Ramsay镇静评分表(表1)评估并记录入选患者在创面换药过程中各观察时相点的镇静程度。

表1 Ramsay镇静评分标准

评分状态临床表现1分清醒不安静,烦躁2分清醒定向感佳,安静合作3分嗜睡嗜睡能听从指令4分睡眠嗜睡,轻摇肢体或轻敲额头或大声可唤醒5分睡眠呼唤反应迟钝;强刺激可唤醒,如按指甲6分睡眠深睡呼唤不醒

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 HR和SpO2变化

清创换药前2组患者HR、SpO2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。与清创换药前比较，清创换药过程中、清创换药后试验组患者HR、SpO2差异均无统计学意义(均P>0.05)；而对照组患者清创换药过程中、清创换药后HR均显著增加(P<0.05)，清创换药过程中SpO2显著增加(P<0.05)。见表2。

2.2 疼痛程度观察

清创换药前2组患者VAS评分组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。与清创换药前比较，清创换药过程中及清创换药后试验组患者VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，而对照组患者VAS评分显著增加(P<0.05)。与试验组比较，清创换药过程中及清创换药后对照组患者VAS评分均显著增加(P<0.05)。见表3。

组别n清创换药前清创换药中清创换药后HRf/(次·min-1)SpO2/%HRf/(次·min-1)SpO2/%HRf/(次·min-1)SpO2/%试验组1581.46±5.3498.69±0.8983.11±5.0397.58±0.6582.68±5.1098.31±0.88对照组1581.32±5.6398.04±0.8998.68±5.96*95.34±0.22*89.15±5.77*97.20±0.73P>0.05>0.05<0.05<0.05<0.05>0.05

*P<0.05与清创换药前比较。

表3 2组患者清创换药前、中、后VAS评分比较 分

*P<0.05与清创换药前比较。

2.3 镇静程度观察

清创换药前2组患者Ramsay镇静评分组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。与清创换药前比较，清创换药过程中及清创换药后试验组患者Ramsay镇静评分差异无统计学意义(P>0.05)，而对照组患者Ramsay镇静评分显著降低(P<0.01)。与试验组比较，清创换药过程中及清创换药后对照组患者Ramsay镇静评分均显著降低(P<0.05或P<0.01)。见表4。

表4 2组患者清创换药前、中、后镇静程度比较 分

*P<0.01与换药前比较。

3 讨论

强烈的疼痛感会使患者对烧伤清创换药产生恐惧心理。心理恐惧会使患者对烧伤换药的疼痛敏感度增强，这将对烧伤患者的呼吸、循环等生理过程产生明显的影响。因此，在对患者进行烧伤清创换药治疗时应用一定程度的镇痛、镇静治疗技术是必要的，这样可以缓解患者的心理恐惧，同时还能减轻或消除因烧伤换药的疼痛刺激而引发的生理功能变化。

笑气/氧气吸入镇痛技术是对经过选择的患者通过吸入适当浓度的笑气来达到抗焦虑或保留意识镇静的行为管理技术。笑气是一种惰性气体，有麻醉效应，其作用机制较复杂，目前尚未研究清楚。笑气的作用范围涉及神经系统的不同部位，包括上行和下行神经纤维通路，与阿片、去甲肾上腺素、5-羟色胺(5-HT)等密切相关；笑气具有镇静及镇痛双重作用，起效快，停止吸入笑气后快速失去镇静及镇痛效应且快速复苏，应用安全性较高，不影响患者的认知功能[5-8]。这些显著的特点为笑气/氧气吸入镇痛技术在烧伤清创换药治疗中应用提供了理论基础。本研究结果显示：采用笑气/氧气吸入镇痛技术的烧伤患者在烧伤清创换药治疗过程中HR、SpO2相对平稳，这说明在烧伤清创换药时应用笑气/氧气吸入镇痛技术是相对安全的。由于生命体征相对平稳，烧伤患者在治疗过程中并发症发生率降低。

评估难以直接测量的特征或行为时，采用VAS法简便实用；Ramsay法也是一个有效监测镇静程度的方法[9-10]。以往的研究[11-14]结果表明:笑气浓度<50%有镇静及轻度镇痛作用，可以有效缓解焦虑或恐惧情绪，机体正常生理功能不受影响；笑气浓度>50%时会对机体产生中度至深度镇静效应，甚至麻醉效应；吸入笑气浓度>50%的患者，其呼吸和意识可受到不同程度的影响，会表现出一定程度的遗忘效应；若能保证吸入气体中氧气的浓度>30%，笑气吸入就不会损害机体。本研究结果显示：试验组患者采用浓度<50%笑气即可取得良好镇痛镇静效果。与对照组比较，试验组患者在换药过程中及换药后的VAS疼痛评分显著降低，Ramsay镇静评分显著升高。结果表明，笑气/氧气吸入镇静技术在换药过程中及换药后镇痛、镇静效应显著，可有效缓解患者的焦虑、恐惧心理。

综上所述，笑气/氧气吸入镇痛技术操作简便，安全可靠[15-16]，用于烧伤换药镇痛镇静效果确切。由于笑气/氧气吸入镇痛技术在我国烧伤领域的应用尚未普及，探索这种技术在不同人群中应用的镇静、镇痛效果，使用中的规范措施，循证医学研究等还有待进一步发展与完善。

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(责任编辑：钟荣梅)

2013-10-18

R644

A

1009-8194(2015)09-0033-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.09.015