复发性子宫苗勒源腺纤维瘤临床病理分析

潘在轩

(海南省琼海市人民医院病理科，海南琼海 571400)

复发性子宫苗勒源腺纤维瘤临床病理分析

潘在轩

(海南省琼海市人民医院病理科，海南琼海 571400)

目的 探讨复发性子宫苗勒源腺纤维瘤临床病理特征。方法选取2003年2月至2014年2月该院收治的复发性子宫苗勒源腺纤维瘤患者8例，分析其临床数据，总结子宫苗勒源腺纤维瘤的病理特点。结果8例复发性子宫苗勒源腺纤维瘤患者可在宫颈外或者宫腔内见分叶状赘生物，由良性上皮和间叶组织形成。免疫组化显示，8例患者均表达雌激素受体(ER)，部分患者表达孕激素受体(PR)、平滑肌肌动蛋白(SMA)、CD10和p53，而Ki-67(+)均值平均为8%。结论复发性子宫苗勒源腺纤维瘤临床病理无特异性变化，与腺肉瘤鉴别诊断困难，仅CD10和Ki-67可能有助于诊断。

复发性；子宫肿瘤；腺纤维瘤；苗勒管；病理学；诊断

子宫苗勒源腺纤维瘤(Mullerian adenofibroma)，即子宫腺纤维瘤，混合有上皮和间叶组织的肿瘤[1]。WHO将其定义为良性上皮和良性间叶组织形成的双向性子宫肿瘤[2]。良性子宫腺纤维瘤复发率较高，形态变化多，复发后容易出现浸润肌层和血管[3-4]，常常容易与其他肿瘤出现误诊。作者对本院2003年2月至2014年2月收治的8例复发性子宫苗勒源腺纤维瘤患者的临床资料进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2003年2月至2014年2月本院妇科收治的复发性子宫苗勒源腺纤维瘤患者8例，年龄25～77岁。首先发生部位在宫腔或宫颈，复发部位可在原部位或者阴道及膀胱，所有患者复发至少1次。诊断依据均是参照的WHO在2003年提出的关于女性生殖道肿瘤组织学分型。

1.2方法 回顾性分析患者的临床病理资料，记录患者肿瘤原发及复发部位，以及大小等特征。观察并记录切除的肿物的大体(大小、形态、颜色和质地等)，切除的肿瘤组织固定、包埋、切片、HE染色。镜下观察病理特征。同时进行免疫组化，所用抗体包括雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、平滑肌肌动蛋白(SMA)、p53、CD10和Ki-67。阴性对照采用PBS代替抗体，阳性对照采用已知的确定的组织[5]。

1.3结果判定标准 免疫组化中表达在细胞质的是CD10和SMA，表达在细胞核的是ER、PR、p53和Ki-67，阳性反应为在相应区域出现棕黄色颗粒。采用染色的强度和阳性细胞的百分比的综合评分评定上皮成分和间质成分的评分[6]。染色强度：无着色为0分；淡黄色为1分；棕黄色为2分；棕褐色为3分。阳性细胞百分比：无阳性细胞为0分；≤10%阳性细胞为1分；>10%～50%阳性细胞为2分；>50%～75%阳性细胞为3分；>75%阳性细胞为4分。染色强度评分和阳性细胞百分比评分的乘积在3以上则为阳性，反之阴性。Ki-67的阳性率以阳性细胞比例进行计算。

2 结 果

2.1大体观察 8例复发性子宫腺纤维瘤患者的基本临床资料，见表1。患者原发肿瘤的大体形态与复发肿瘤的类似，呈现为多发或者单发的息肉赘生物，多为乳头状、分叶状或者球形，多发于宫颈或者宫腔。肿瘤切面呈现多发细小囊腔或者为海绵状，颜色呈灰白色，质地较韧。部分患者可见水肿发生，移行过渡到基底的正常组织，或者分界模糊，严重者表面可出现糜烂甚至出血(图1)。原发的肿瘤直径为2.20～9.50 cm，平均5.39 cm。复发的肿瘤2.50～10.50 cm，平均4.69 cm。

2.2HE染色镜检 镜下观察可见腺纤维瘤的主要组成为良性间叶和良性上皮，可见生长是呈柱状或者乳头状。其中上皮的成分多是苗勒管型上皮，子宫内膜样腺上皮占主导。个别患者可见黏液性上皮、浆液性上皮或柱状上皮等。乳头状结构的表面由腺上皮覆盖，腺上皮也可形成结构简单的、不规则的、裂隙样腺体。间质成分不仅可呈疏松水肿，也可呈致密，主要成分则是非特异性成纤维细胞和纤维细胞，偶尔也可有子宫内膜样间质和平滑肌在镜下可见。间质细胞多没有明显的异型，个别局部可见轻度异型，核分裂相约为1～2/10 HPF，无异源性间质(图2)。4例的患者复发的肿瘤形态与原发类似，而剩余4例的患者的复发肿瘤可见间质密度高于原发(图3)，可分裂活性高于原发，与腺肉瘤的病理诊断类似。

表1 8例复发性子宫腺纤维瘤的临床病理资料

图1 典型初次复发肿瘤的肉眼观

图2 间质细胞无异型性(HE×10)

图3 肿瘤局部间质细胞密度(HE×10)

图4 间质细胞Ki-67阳性表达(免疫组化×10)

2.3免疫组化观察结果 8例患者ER均为阳性(100.00%)，PR阳性患者5例(62.50%)，SMA阳性患者2例(25.00%)，CD10和p53阳性的患者分别为1例(12.50%)，Ki-67阳性指数为2.00%～10.00%，平均为8.00%，呈散在表达，见图4。

3 讨 论

根据本次研究分析总结，子宫腺纤维瘤，为外生性，蒂宽，呈现乳头状或者分叶状[7]。质韧，切面可见多细小囊腔，少数可见疏松水中，海绵状，与正常组织有一定分界。病理镜下显示，纤维瘤上皮组织多变[8]，可有各类型苗勒管上皮以及非特性腺上皮；同时间质成分亦多变，主要以非特异性成纤维细胞及纤维细胞为主，也有子宫内膜样间质和平滑肌成分。然则纤维瘤组成部分上皮和间质组织均缺乏异型性，诊断存在一定的困难，主要关注于两者混杂特性。

对于腺纤维瘤的诊断中，鉴别诊断较为重要。而腺纤维瘤相对于腺肉瘤而言较少见，容易误诊为腺肉瘤。(1)腺肉瘤：腺肉瘤在临床形态以及组织学构成上极其相似[9]。二者的区别主要在于间质的不典型性，间质细胞的密度，核分裂活性[10]，腺体周围间质细胞袖套状聚集等方面。但在临床现实工作中二者鉴别困难[11]。在以往的研究中，有学者建议将大于或等于4/10 HPF是诊断腺肉瘤的标准；也有学者则认为，虽然核分裂活性缺乏，但是有间质细胞丰富现象或者肿瘤表现为恶性临床过程，诊断腺肉瘤的标准定为大于或等于2/10 HPF；此外还有学者认为，对比于核分裂计数，腺体周围间质细胞袖套状聚集更为重要。众说纷纭的评判标准表明腺肉瘤与腺纤维瘤鉴别诊断里的困难之处。近年的科学发展，免疫组化逐渐进入医学界中。有研究表示，多种肿瘤标记物，Ki-67,p53,CD10等[12]，在二者之间表达差异无统计学意义。但是Ki-67在腺肉瘤中，腺体周围的间质带中表达高，而在腺体之间的间质表达较低[13]。而腺纤维瘤中，均匀表达。可根据这一差别进行诊断，尤其是在组织形态改变不典型时。根据本研究经验总结，在腺纤维瘤诊断存在困难时，由于腺肉瘤较腺纤维瘤常见[14]，倾向于诊断为腺肉瘤，以保证患者接受积极治疗。此外，病理学检查不适于诊断腺纤维瘤，只有所有的肿瘤组织都得到检测才能排除腺肉瘤的可能性[15]。(2)子宫息肉：一般息肉表现光滑，且色泽红润，呈火焰形状，形状多为叶状或者是树枝状，质地柔软，大小不一，一般都是细蒂，若为宫颈息肉则常常附着于宫颈黏膜处，患者就诊症状一般为接触性出血。而腺纤维瘤，则是呈现多乳头状生长，附着于子宫腔内，一般都从内膜处弥漫性生长至脱出子宫颈口。(3)子宫平滑肌瘤：两种疾病，均会导致患者子宫增大，且伴有阴道不规则流血，二者的鉴别诊断可以对其进行诊断性刮宫。(4)葡萄胎：葡萄胎患者鉴别，可伴有停经史，采用检测HCG孕检指标。

腺纤维瘤虽为良性病变，但是复发后，可会侵犯子宫肌层和血管。对于这些良性病例出现复发的原因，本研究分析认为可能出现以下情况：(1)肿瘤切除不彻底，因纤维瘤蒂宽，与正常组织难分界限，且一般赘生物摘除时容易留有残留物，而导致复发；(2)腺纤维瘤自身为易复发性肿瘤，尽管肿瘤完全摘除后，但如若病因依旧存在时，则会刺激苗勒管上皮和间质增生形成肿瘤；(3)部分复发性纤维瘤为交界性肿瘤。因此在治疗时，需要针对不同的肿瘤类型，实施不同的治疗手段，降低其复发率。过度的治疗和不足的治疗都会产生不良反应。

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Clinicopathological analysis of recurrent uterine Mullerian adenofibroma

PanZaixuan

(DepartmentofPathology,QionghaiMunicipalPeople′sHospital,Qionghai,Hainan571400,China)

Objective To analyze and summarize the clinicopathological features of recurrent uterine Mullein adenofibroma.Methods 8 cases of recurrent uterine Mullein adenofibroma in our hospital from February 2003 to February 2014 were selected and analyzed on the clinical data for summarizing its clinicopathological features.Results In 8 cases of recurrent uterine Mullerian adenofibroma,the lobulated neoplasm could be found on outside of the cervix or inside of the uterus,which was formed by the benign epithelial and mesenchymal tissue.Immunohistochemistry showed that the estrogen receptor(ER) was expressed in 8 cases,some cases expressed progesterone receptor(PR),smooth muscle actin(SMA),CD10 and p53,and the mean average value of Ki-67 (+) was 8%.Conclusion Recurrent uterine Mullerian adenofibroma has no specific clinicopathological changes,its differential diagnosis with sarcoma is difficult.Only CD10 and Ki-67 may be conducive to diagnosis.

recurrent;uterine neoplasms;adenofibroma;mullerian ducts;pathology;diagnosis

潘在轩(1970-)，副主任医师，大学本科，主要从事临床病理诊断。

·临床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.11.021

R363.1

A

1671-8348(2015)11-1505-02

2014-10-18

2015-01-18)