通脉活血方预防全髋置换术后患者下肢深静脉血栓形成的临床观察*

王德刚周 强潘伟成阚卫兵△李学家

（1.上海中医药大学附属普陀医院，上海 200062；2.上海中医药大学附属岳阳医院，上海200437）

·研究报告·

通脉活血方预防全髋置换术后患者下肢深静脉血栓形成的临床观察*

王德刚1周 强1潘伟成1阚卫兵1△李学家2

（1.上海中医药大学附属普陀医院，上海 200062；2.上海中医药大学附属岳阳医院，上海200437）

目的观察通脉活血方预防全髋置换术后患者下肢深静脉血栓形成的临床疗效。方法将全髋置换术后患者随机分为治疗组和对照组，对照组予低分子肝素钙7 d，治疗组在对照组基础上加用通脉活血方14 d。在术后第1、7、14日分别检测患肢深静脉彩超，血浆D-二聚体（D-dimer），血浆凝血酶原时间（PT），活化部分凝血活酶时间（APTT），血浆纤维蛋白原（FIB），患肢VAS评分，患肢周径。结果治疗后治疗组下肢深静脉血栓形成疑似诊断发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后治疗组D-dimer低于对照组，差异亦有统计学意义 （P＜0.01）；治疗后治疗组PT、APTT均比对照组延长，差异有统计学意义 （P＜0.05或P＜0.01）；治疗后治疗组患肢VAS评分无疼痛者占86.67%高于对照组66.66%，差异有统计学意义（P＜0.01）；治疗后治疗组大腿周径差值低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论通脉活血方可以降低全髋置换术后患者血浆D-dimer水平；延长其APTT及PT；减轻患肢水肿、改善下肢疼痛症状；降低下肢深静脉血栓形成的疑似发生率。

全髋置换 下肢深静脉血栓 低分子肝素钙 通脉活血方

下肢深静脉血栓形成（LDVT）是指血液在深静脉腔内不正常的凝结，完全或部分阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍，临床表现为肢体肿胀、疼痛与压痛、浅静脉曲张、局部皮温升高的一种疾病。LDVT是骨科创伤后常见并发症之一。国外学者研究显示［1］髋部手术后患者LDVT发生率约为50%~60%，国内专家有报道［2］髋部手术LDVT发生率约为48.2%。为预防髋部手术后LDVT形成，根据指南［3］要求，国内外学者普遍推荐使用低分子肝素钙抗凝治疗。中医药治疗下肢深静脉血栓形成，在术后长期随访及抗凝的序贯治疗中具有巨大优势。本研究对通脉活血方预防全髋置换术后LDVT的临床疗效和安全性进行前瞻性研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2013年1月至2014年12月上海中医药大学附属普陀医院、上海中医药大学附属岳阳医院骨科收治的全髋置换患者120例，采用完全随机方法将纳入研究的患者分为治疗组与对照组各60例。其中男性44例，女性76例；年龄21～78岁，中位年龄61岁；受伤机制车祸40例，摔伤45例，坠落13例，砸伤22例；骨折部位股骨颈69例，粗隆间51例。西医LDVT诊断标准［4］：发病急，肿胀严重，患肢局部疼痛或者剧痛，有明显的压痛；患肢局部皮温增高；患肢浅表静脉曲张；患肢Homans征阳性；排除患肢原有疾病，行患侧下肢深静脉彩超。LDVT疑似诊断标准以WELLS评分表为准［5］。中医气滞血瘀证诊断参照文献［6］。纳入标准：1）髋部骨折行全髋关节置换术者；2）术前行患侧下肢深静脉彩超检查，未发现LDVT的患者；3）中医辨证属气滞血瘀型者；4）患者无抗凝禁忌证，无抗凝等治疗；5）年龄在18岁以上，80岁以下；6）同意参与本项研究，签署知情同意书。排除标准：1）不符合上述纳入标准；2）有重要脏器功能衰竭，不能耐受药物治疗；3）凝血指标异常或有出血倾向疾病；4）有精神病、意识障碍或处于怀孕及哺乳期；5）对本研究使用药物过敏；6）合并有肺栓塞；7）3个月内参加了其他临床试验。各组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n）

1.2 治疗方法 对照组给予低分子肝素钙（由天津红日药业股份有限公司提供，规格0.4 mL∶4000 IU，生产批号，国药准字H20000706）4000 IU，每日1次，皮下注射，共用7 d；术后第5~7日鼓励患者下床活动，术后第7~14日强制患者下床活动。治疗组在对照组基础上给予中药通脉活血方治疗，通脉活血方药物组成参照《方剂学》［7］，方药具体剂量参照《中华人民共和国药典》，处方：黄芪30 g，当归15 g，生地黄15 g，赤芍9 g，川芎15 g，丹参15 g，桃仁9 g，红花6 g，牛膝15 g，柴胡6 g，苍术15 g，黄柏12 g，甘草6 g。将以上药物加入砂锅中，加水浸泡1h，大火烧开后小火煎煮约30min，取浓缩溶液约400 mL，置于4℃冰箱中保存，服用时先放置于温水中复温至20~25℃，每日2次，每次约200 mL。术后第1日开始服用，疗程为14 d。

1.3 观察指标 比较两组患者治疗前后双下肢深静脉彩超、患肢疼痛情况、患肢周径、凝血功能D-二聚体（D-dimer）、血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶（APTT）、血浆纤维蛋白原（FIB）变化情况。疗效评定方法，在术后第1、7、14日分别检测双下肢深静脉彩超，患肢疼痛情况（VAS评分）［8］和患肢周径。在术后第1、7、14日早晨空腹采取静脉血检测 D-dimer、PT、APTT、FIB。在治疗前后检测血、尿、粪常规，肝功能、肾功能、凝血功能，心电图，同时观察不良反应。

1.4 统计学处理 采用SPSS18.0统计软件处理。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后LDVT疑似诊断率比较 见表2。术后第1日两组患者LDVT疑似诊断构成比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后第7、14日时，治疗组LDVT疑似诊断率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者LDVT疑似诊断率比较n（%）

2.2 两组患者治疗前后D-dimer、PT、APTT、FIB比较见表2。术后第1日治疗组与对照组D-dimer、PT、APTT、FIB比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。组内比较，术后第7、14日时，两组D-dimer、FIB与本组术后第1日比较均明显下降，两组PT、APTT与本组术后第1日比较均明显延长（P＜0.01）。组间比较，术后第7日时，治疗组PT、APTT低于对照组 （P＜0.05或P＜0.01）；术后第14日时，治疗组D-dimer低于对照组，PT、APTT高于对照组（P＜0.01）。

表2 两组患者D-dimer、PT、APTT、FIB比较（±s）

表2 两组患者D-dimer、PT、APTT、FIB比较（±s）

与本组术后第1日比较，*P＜0.05，**P＜0.01。下同。

D-dimer（mg/L） PT（s） APTT（s） FIB（g/L）1.54±1.00 10.61±1.87 21.99±3.29 3.99±1.08 0.99±0.51**12.99±0.72**△△31.71±5.76**△3.13±0.54**0.59±0.22**△△13.97±0.65**△△34.66±3.75**△△2.79±0.64**对照组术后第1日 1.63±0.77 10.22±1.64 21.09±2.26 3.72±0.85（n＝60）术后第7日 1.20±0.43**12.07±1.03**28.77±4.51**3.21±0.72**术后第14日 0.76±0.25**12.93±0.59**30.42±1.81**2.92±0.62**组别 时间治疗组 术后第1日（n＝60）术后第7日术后第14日

2.3 两组患者治疗前后VAS评分比较 见表3。术后第1日两组患者VAS评分构成比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后第7、14日时，治疗组VAS评分无疼痛患者少于对照组（P＜0.01）。

表3 两组患者VAS评分比较n（%）

2.4 两组患者治疗前后下肢周径比较 见表4。术后第1日治疗组与对照组大、小腿周径差值差异均无统计学意义（P＞0.05）。组内比较，术后第7、14日时，两组大、小腿周径差值与本组术后第1日比较均明显下降（P＜0.01）。组间比较，术后第14日时，治疗组大腿周径差值低于对照组（P＜0.01）。

表4 两组患者下肢周径比较（mm，±s）

表4 两组患者下肢周径比较（mm，±s）

组 别 时间 大腿周径差值 小腿周径差值治疗组 术后第1日 8.03±6.62 4.07±1.95（n＝60） 术后第7日 4.13±3.42**2.53±1.17**术后第14日 1.27±0.78**△△1.33±0.66**对照组 术后第1日 7.87±5.67 4.17±2.15（n＝60） 术后第7日 4.63±3.21**3.13±0.82**术后第14日 2.13±1.11**1.63±0.67**

2.5 安全性分析 治疗组患者服用通脉活血方后均未出现明显的不良反应，两组患者治疗前后的血、尿、粪常规，肝功能、肾功能、凝血功能，心电图等均未出现明显异常，治疗中尚未发现与试验药物相关的不良反应。

3 讨 论

下肢静脉的回流依赖正常的静脉瓣功能、骨骼肌收缩的泵作用和胸腔内负压吸引作用，正常的静脉血流对活化凝血因子起到稀释和清除作用，当下肢血流缓慢或淤滞时，局部凝血酶聚集，纤维蛋白活性下降，易导致局部血栓形成。血液组成成分的改变、血液的高凝状态也是静脉血栓形成的重要因素，大量的组织因子、凝血酶原，使血液凝固性增强［9］。有研究［10］分析100例创伤后LDVT得出结论，创伤、失血过多、机体缺氧都可以激活凝血系统，创伤后及创伤术后患肢制动，血液丢失容易导致机体血容量不足，这些因素均与血栓形成有关。

低分子肝素是由普通肝素解聚而成，具有抗血栓形成和抗凝作用，其抗凝血因子Xa活性较高，而抗凝血酶活性相对较低，这二种活性比是3∶2，主要对凝血因子Xa发挥作用，故抗凝效果和纤溶作用得以增强，而抗血小板、诱发出血的作用大为减弱，这样就使抗血栓作用与致出血作用分离，可保持肝素的抗血栓作用而降低出血危险［11］。抗凝血因子Xa活性的血浆半衰期较长，较普通肝素长2~3倍。皮下每日注射1次即可，可根据体质量计算使用剂量［12］。使用低分子肝素预防LDVT的安全性已得到临床公认，在大多数欧洲国家已成为深静脉血栓预防的标准药物，在我国骨科领域也得到广泛应用［13］。但却也因为需要皮下注射，患者依从性差，长疗程使用受限，而存在一定的使用局限性。

本研究选取全髋置换患者，骨折本身已经使机体受到创伤，手术中再次耗伤气血，创伤及手术后久卧伤气，气为血之帅，血为气之母，气虚则血行推动无力，不能摄血、行血、生血，进而形成瘀血，瘀血阻塞脉道，脉络不通，不通则痛，营血回流受阻，津液外溢脉络，泛而成肿。故全髋置换术后患者病机常见表现为气滞血瘀。本课题组通过长期临床观察发现，通脉活血方对防治骨科术后患者凝血功能异常疗效较好。本研究选取全髋置换术后患者进行辨证治疗，进一步明确通脉活血方对防治全髋关节置换术后凝血功能异常的疗效及安全性，该研究有利于规范全髋置换术后凝血功能异常的中医药治疗，具有重大的现实意义和实用价值。通脉活血方由桃红四物汤化裁而来，经过长年临床实践辨证加减而成，此方以活血、化瘀、理气为主。方中当归甘温而润，养血活血，黄芪补气共为君药；川芎为血中气药，活血祛瘀止痛，兼有行气作用，丹参、桃仁、红花活血化瘀共为臣药；佐以赤芍活血补血，柴胡举气升阳，生地黄清热凉血，苍术、黄柏燥湿祛热；牛膝引药下行，甘草调和药性为使药。诸药合用得黄芪补气之助则能周行全身以通经络，扶正祛邪、标本兼治、补气行气、活血化瘀，从而达到防治下肢深静脉血栓形成的目的。现代药理学研究显示，黄芪能改善肾病综合征患者高凝状态，黄芪多糖可抑制凝血酶所致体外培养的EPCs的损伤保护内皮祖细胞［14-15］；桃仁［16］提取物具有抗凝血、抗血栓及抑制血小板聚集等作用，这与桃仁的活血化瘀功效不谋而合；红花［17］有抑制血小板聚集，激活血浆纤维蛋白原溶解纤维蛋白的作用，可有效预防下肢深静脉血栓形成；当归［18-19］有效成分有抗凝及保护血管内皮细胞等作用；桃红四物汤口服液［20］用于全髋关节置换术后深静脉血栓形成的预防，有效性和安全性与口服利伐沙班片相当。

1995年Wells等［21］在临床经验和文献资料研究基础上提出一种临床上预测DVT的方法，此评分方法对DVT疾病的诊断策略具有重要作用，可以决定选择影像检查的时机，提高影像检查阳性率，简化诊断流程、节省医疗费用［5］。有研究报道［22］，D-dimer可以预测下肢深静脉血栓形成，其敏感性较高。研究显示［23-24］，皮下注射低分子肝素钙，可以延长PT及活化APTT，是预防髋部手术后LDVT的有效措施。临床中彩色多普勒超声可以准确检测到下肢静脉血栓的部位及波及范围。本研究术后第14日对照组有2例患者下肢深静脉彩超发现血栓形成，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

本研究选取气滞血瘀型全髋置换术后下肢深静脉血栓形成患者进行辨证治疗和疗效评定，发现中药无明显毒副作用，体现了中医辨证治疗全髋置换术后下肢深静脉血栓形成的特色与优势。但由于研究经费和时限的限制，本研究未做到多中心、双盲和安慰剂对照的大样本临床研究，此类大型临床研究取得的结论更加客观可靠，有待今后进一步验证。

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A Clinical Observation on Tongmai Huoxue Fang Preventing the Formation of Deep Vein Thrombosis af-ter Total Hip Replacement

WANG Degang，ZHOU Qiang，PAN Weicheng，et al.Putuo Hospital of Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200062，China

Objective：To observe the effect of Tongmai Huoxue Fang preventing the formation of Deep vein thrombosis after total hip replacement.Methods：120 patients after total hip replacement were randomly assigned to the treatment group and the control group.The control group were treated with Tongmai Huoxue Fang low molecular weight heparin calcium for 7 days，and the treatment group were administered with additionally for 14 days.Tests of deep vein CDFI，D-dimer，PT，APTT，FIB and VAS scale and circumference were given on 1st，7th，and 14th day after treatment，respectively.Results：After treatment，The incidence of LDVT suspected diagnosis of the treatment group was lower than that of the control group，with statistically significant difference（P＜0.05）. D-Dimer of the treatment group was lower than that of the control group，with statistically significant difference（P＜0.01）.PT and APTT of the treatment group was higher than that of the control group，with statistically significant difference（P＜0.05 or P＜0.01）.VSA with no patients in the treatment group was higher than that of the control group，with statistically significant difference（P＜0.01）.The difference of circumference of the treatment group was lower than that of the control group，with statistically significant difference（P＜0.01）.Conclusion：The recipe of Tongmai Huoxue Fang can reduce D-dimer of post hip surgery patients，extend PT and APTT，reduce edema and pain of limb，the incidence of LDVT suspected diagnosis.

Total hip replacement；Deep vein thrombosis；Low molecular weight heparin calcium；Tongmai Huoxue Fang

R543.6

B

1004-745X（2015）07-1132-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.07.002

2015-03-28）

国家中医药管理局中医药重点学科建设项目-中医全科基金（［2012］32号）；上海中医药大学预算内科研项目（2014YSN64）；上海市卫生局课题（20114059）；上海市教委创新课题（14YZ058）

△通信作者（电子邮箱：kanwb@126.com）