脓毒症患者卫气营血辨证与TNF-α、IL-10及APACHEⅡ评分的相关性研究

戴林峰 王 醒程 璐 鲁 俊 庄 燕

（江苏省中医院，江苏 南京 210029）

·证治探讨·

脓毒症患者卫气营血辨证与TNF-α、IL-10及APACHEⅡ评分的相关性研究

戴林峰 王 醒△程 璐 鲁 俊 庄 燕

（江苏省中医院，江苏 南京 210029）

目的探讨脓毒症患者卫气营血辨证分型与血清肿瘤坏死因子（TNF）-α、白介素（IL）-10水平、急性生理和慢性健康评分Ⅱ（APACHEⅡ）评分的相关性与规律性。方法纳入60例脓毒症患者，按照中医卫气营血辨证分型，分为气分证组、营分证组和血分证组。入组24 h内抽取静脉血标本，测定血清TNF-α、IL-10水平；同时进行APACHEⅡ评分，研究其相关性与规律性。结果血分证组APACHEⅡ评分、TNF-α水平均较气分证组、营分证组有明显差异（P＜0.05或P＜0.01），而气分证组与营分证组间差异无统计学意义（P＞0.05）。3组组间IL-10水平差异不明显（P＞0.05）。气分证、营分证、血分证3组脓毒症患APACHEⅡ评分与TNF-α水平呈正相关关系（r=0.83，P＜0.01），与IL-10水平无相关关系（r=0.10，P=0.44）。结论各证型脓毒症患者的APACHEⅡ评分与其血清TNF-α水平呈正相关；中医卫气营血辨证有助于判断病情与体内炎症反应程度。

脓毒症 TNF-α IL-10 APACHEⅡ评分 中医辨证分型

脓毒症（Sepsis）是机体在感染、休克或创伤等应激状态下免疫系统过度激活，大量炎性介质失控性释放，进而引起全身炎症反应综合征（SIRS）［1］，其后期出现脓毒症休克及多器官功能障碍综合征（MODS），死亡率高，是ICU患者死亡的重要原因。脓毒症的病理过程及发病机制复杂，主要涉及全身炎症反应失控、凝血功能障碍、机体免疫失调、信号转导机制紊乱等方面。参与脓毒症炎性反应的炎症介质中，肿瘤坏死因子（TNF）-α是重要的促炎因子，通过其直接作用和诱导产生其他炎症因子的方式广泛参与多种急慢性炎症反应与相关疾病的发生和发展过程；白介素（IL）-10则是典型的炎症抑制因子，主要由Th2细胞产生，具有良好的抗炎和免疫抑制特性。本研究通过脓毒症患者按中医学卫气营血辨证法辨证分型，并对各证型脓毒症患者行APACHEⅡ评分，同时检测患者血清TNF-α、IL-10水平，并做相关统计分析，评估气分证、营分证、血分证各证型患者病情危重程度及与炎症反应失控状态的特点及相关性，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2012年1月至2013年12月入住江苏省中医院ICU的脓毒症患者，共60例，其中男性40例，女性20例，平均年龄（72.8±15.2）岁，肺部感染34例，胆囊炎5例，重症胰腺炎7例，腹膜炎2例，肠梗阻4例、脑梗死6例、心内膜炎、导管相关性血行感染各1例。入组患者诊断符合2003年美国胸科医师协会和危重病医学会制定的严重脓毒症诊断和分级标准［2］。中医卫气营血辨证参照《中药新药临床研究指导原则》的相关标准。入组患者中排除入院24 h内死亡、晚期恶性肿瘤、妊娠分娩前后的患者及年龄＜15岁或＞90岁的患者。60例脓毒症患者，按照中医卫气营血辨证分型，分为气分证组16例，营分证组23例、血分证组21例。

1.2 观察项目及测定 记录患者的一般资料，包括性别、年龄、原发疾病、舌苔、脉象、主证、次证，按中医卫气营血辨证分型。入组24 h内抽取静脉血分别测定血清TNF-α及IL-10水平、同时进行APACHEⅡ评分。血清TNF-α及IL-10水平的测定采用双抗体夹心酶联免疫吸附法（ELISA）。ELASA试剂盒购自美国ADL公司，试验操作步骤按试剂盒说明书进行。

1.3 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件，计量资料以（±s）表示；采用单因素方差分析各证型组之间TNF-α、IL-10水平及APACHEⅡ评分的差异；各证型组TNF-α、IL-10水平与APACHEⅡ评分的相关性采用Pearson相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组脓毒症患者APACHEⅡ评分比较 见表1。血分证组脓毒症患者APACHEⅡ评分均较营分证组、气分证组高，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。营分证组与气分证组APACHEⅡ评分差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 3组患者APACHEⅡ评分、TNF-α及IL-10水平比较（±s）

表1 3组患者APACHEⅡ评分、TNF-α及IL-10水平比较（±s）

与营分证组比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与气分证组比较，△P＜0.01。

组别 n I L -1 0（n g / L）A P A C H EⅡ（分） T N F -α（n g / L）气分证组 1 6 5 1 . 7 3 ± 6 3 . 2 0营分证组 2 3 5 6 . 0 6 ± 7 7 . 7 1 1 5 . 8 1 ± 5 . 2 2 1 7 . 0 2 ± 1 5 . 0 5 1 9 . 1 2 ± 4 . 5 8 7 7 . 3 7 ± 1 1 5 . 7 7血分证组 2 1 6 0 . 7 3 ± 5 5 . 4 3 2 2 . 3 8 ± 5 . 9 6*△2 9 2 . 3 8 ± 3 0 7 . 0 4**

2.2 各组脓毒症患者TNF-α水平比较 见表1。血分证组脓毒症患者TNF-α水平均较营分证组、气分证组高，差异有统计学意义（均P＜0.01）。营分证组与气分证组TNF-α水平差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 各组脓毒症患者IL-10水平比较 见表1。气分证组、营分证组、血分证组组间比较，IL-10水平无明显差异（P＞0.05）。

2.4 气分证、营分证、血分证各证型组脓毒症患APACHEⅡ评分与TNF-α水平相关性分析 见图1。结果提示：气分证、营分证、血分证各证型组脓毒症患APACHEⅡ评分与TNF-α水平呈正相关性，具有统计学意义（r=0.83，P＜0.01）。

图1 APACHEⅡ评分与TNF-α水平相关性分析

2.5 气分证、营分证、血分证3组脓毒症患APACHEⅡ评分与IL-10水平相关性分析 见图2。结果提示：气分证、营分证、血分证各证型组脓毒症患者APACHEⅡ评分与IL-10水平无相关关系（r=0.10，P＞0.05）。

3 讨 论

中医学卫气营血辨证乃外感温热病的一种辨证方法，脓毒症因其以发热为主要表现，故将其归入“外感热病”。中医卫气营血辨证分型与脓毒症临床表现、演变规律之间存在一定关系，脓毒症的现代医学治疗其实也在向中医整体观、辨证论治的思路进行靠拢。王文健等［3］认为脓毒症的发展由病理因素刺激-全身炎症反应综合征-脓毒症-脓毒症休克-多器官功能障碍综合征-多脏器功能衰竭的过程，与中医学的卫气营血辨证各证型的表现存在相对应的关系，在病理发病机制上可表现为：疾病初期为局部炎症（卫分证），进一步发展成全身炎症阶段（气分证），再出现器官功能障碍 （气分证或营分证），最终将出现器官功能衰竭（血分证）。

图2 APACHEⅡ评分与IL-10水平相关性分析

APACHEⅡ评分系统以其简便和可靠的特点受医学界的普遍认可，目前为世界范围内ICU普遍使用的评分系统与病情评估标准。现代研究发现［4］，APACHEⅡ评分除与脓毒症病情演变发展之间有对应关系，多位学者亦将其患者预后评估与卫气营血辨证之间的相关性进行了研究。本研究通过对纳入研究的脓毒症患者进行中医学卫气营血辨证分型，对各证型脓毒症患者行APACHEⅡ评分，并对结果进行统计分析，得出气分证组、营分证组、血分证组的APACHEⅡ评分逐渐增高，差异具有统计学意义（P＜0.01）。说明运用卫气营血理论对脓毒症患者进行卫气营血辨证分型可以反映出脓毒症不断加重的病理生理过程。

脓毒症早期机体释放大量炎性介质，包括促炎性因子，如TNF-α、IL-1、IL-2、IL-6、IFN-γ等，引起机体炎性反应失控和免疫功能紊乱，可激活白细胞及凝血系统来阻止病原微生物的进一步扩散，同时释放抗炎因子，如IL-4，IL-10，IL-13，TNF受体等抗炎因子。抗炎因子常伴随促炎因子过度释放而产生，可抑制炎性介质的炎性反应，防止过度炎症爆发的发生。促炎介质和抗炎介质的动态平衡决定脓毒症的发展进程［5］。炎症介质任何一方的过度释放均可造成炎症失控，内环境紊乱，免疫功能破坏。

TNF-α是脓毒症病理过程发生发展中重要的促炎因子，也是脓毒症炎症反应的启动因子，能刺激其他促炎介质的产生，形成TNF-α、IL-1、IL-6的细胞因子级联反应，由此引发炎症介质的“瀑布样”效应，导致炎症、细胞损伤和凝血障碍，引起发热、循环、呼吸、肝肾功能衰竭，甚至死亡。本研究结果表明，气分证组、营分证组、血分证组脓毒症患者血清TNF-α水平逐渐增高，差异具有统计学意义（P＜0.01），即从气证发展至营分证到血分证，各证型脓毒症患者促炎因子TNF-α水平逐渐增高。说明从气分证发展至营分证到血分证，反应脓毒症早期炎症失控，炎症因子“瀑布样”释放是一个不断增强的过程，脓毒症患者卫气营血各证型组与其血清TNF-α水平逐渐升高。本研究结果表明卫气营血各证型组脓毒症患者APACHEⅡ评分与TNF-α水平呈正相关，炎症介质TNF-α水平对早期脓毒症病情认识和预后评估可能有一定的参考意义。

抗炎介质IL-10在内毒素、IL-1β和TNF-α刺激下由单核细胞、B细胞、Th细胞产生，能够抑制促炎因子TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8及干扰素-γ的合成，是脓毒症细胞因子瀑布中的抗炎因子。IL-10在反映脓毒症炎症反应结局方面结果不一，有研究表明IL-10为一种抗炎反应强烈的标志物，其特异性的过量表达与释放可改善脓毒症患者的预后［6］，Chaudhry H等［7］研究发现脓毒症患者血清IL-10过度表达释放，可作为疾病危重程度以及不良预后的标志物。Chuang TY等［8］同样发现严重脓毒症患者早期血清IL-10浓度的增高与其48 h内死亡风险增加密切相关。本研究结果表明，气分证组、营分证组、血分证组脓毒症患者组间血清IL-10水平差异无统计学意义（P＞0.05）。分析其原因，可能由于脓毒症患者早期机体释放大量的炎症介质造成炎症反应，同时激活机体释放IL-10等抗炎因子抑制炎性反应，随着脓毒症病情的进展TNF-α等促炎介质与细胞因子发生级联反应，由此引发炎症介质的“瀑布样”释放。抗炎介质的释放能够抑制适量的促炎介质引起的炎症反应，但过高的促炎介质浓度使得促炎、抗炎介质之间的动态平衡被打破，导致机体免疫功能受抑制，甚至造成“免疫麻痹状态”，也抑制了抗炎介质的释放，造成抗炎介质释放的相对不足从而加重感染，增加病死率。

综上所述，气分证组、营分证组、血分证证型组间脓毒症患者的APACHEⅡ评分、TNF-α水平逐渐增高，脓毒症卫气营血辨证分型与其血清IL-10水平的关系尚不确定；卫气营血各证型组脓毒症患者APACHEⅡ评分与TNF-α水平呈正相关，与IL-10水平无相关关系。在现代脓毒症诊治工作中，将中医卫气营血辨证与APACHEⅡ评分和血清炎症因子含量水平检测相结合，将促炎介质、抗炎介质浓度综合考量并加以多时间点动态监测则可能对于全面评价脓毒症患者严重程度、判断预后甚至指导治疗方面具有更为重要的意义。

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1004-745X（2015）03-0471-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.03.035

2014-10-19）

△通信作者（电子邮箱：wangxing1964@163.com）