出血性中风分期辨证治疗探要

彭伟献

（浙江省杭州市中医院，浙江 杭州 310007）

·证治探讨·

出血性中风分期辨证治疗探要

彭伟献

（浙江省杭州市中医院，浙江 杭州 310007）

脑出血发生后一般经历超急期、急性期、亚急性期、恢复期、后遗症期等病期，各期有相应的病理变化和病机、证候特点，通过对各期特点的阐述，指出超急期应以防治血肿扩大为主，急性期要以活血利水为基础，亚急性期需祛邪扶正，恢复期在扶正时当加强开音利窍、通络熄风化痰治疗，后遗症期治则与恢复期基本相同，但应着重防止复发。

脑出血 出血性中风 分期 辨证治疗 病理

脑出血（ICH）发生后，可因血肿占位效应使脑组织发生挤压、撕裂、移位，产生原发性损害，还可因血肿的毒性作用而形成脑水肿、脑缺血等继发性损害。脑出血的病理损害，经历发生、进展、高峰、稳定、减轻、恢复等过程，每个过程均有相应的病理学特点。国内外学者据此提出脑出血分期治疗的设想与方法，但对具体分期尤其是急性期的界定并无一致意见［1］。国内习惯将4～6 h称为超急期，2～7 d为急性期，8～30 d为亚急性期，之后30～180 d为恢复期，180 d以上为后遗症期［2-3］。中医学将脑出血归为“出血性中风”，近年亦采用分期辨证治疗，但分期较为笼统，如分为早期、中期、后期，未全面考虑各期病理损害特点，亦未真正做到“中西医双重诊断”及“中西药有机结合”，多仍局限在传统的辨证论治框架内。本文拟以脑出血的病理变化过程、分期为主线，结合个人临证经验，对出血性中风的病机传变规律及分期辨证治疗做一探讨。

1 超急期（发病后0～6 h）

1.1 病理损害特点及防治 此期主要是血肿占位效应引起脑组织原发性损害：（1）血肿对脑组织的急剧膨胀性破坏；（2）脑组织移位、颅内压增高或脑疝形成；（3）丘脑下部改变以及上部脑干损伤；（4）继发于病灶周围的血液循环障碍。血肿及血肿占位效应，也是脑水肿、脑缺血等继发性脑损伤的重要原因。脑出血后有近50%的患者发生血肿扩大［4］，其中大多发生在6 h内，少数发生在6～24 h，24 h后几乎不再发生血肿扩大［5］。早期血肿扩大可加剧血肿占位效应引起的脑损害，Qureshi等［6］认为，血肿持续扩大是脑出血后最初3 h内神经功能恶化的最主要原因。因此，此期防治的关键在于清除血肿，防止血肿扩大。可采取的措施主要包括超早期手术、控制血压、止血及亚低温、脱水降颅压等。但超早期手术有较高术后再出血风险，过度降压又会影响脑灌注，重组活化Ⅶ因子（rFⅦa）在发病后6 h内应用可防止血肿扩大，但同时会增加血栓形成风险，而甘露醇等脱水剂在此期应用也有可能导致血肿扩大［7］。

1.2 中医病机及辨证治疗 中医学认为，出血性中风多由肝肾不足、内伤积损，脏腑气机升降逆乱，气火上冲犯脑，络破血溢所致，即所谓“血之与气，并走于上，则为大厥”（《素问·调经论》）。“离经之血则为瘀”，血溢脉外，瘀阻脑中，形成脑中“蓄血证”；瘀郁化热，则瘀热搏结，可进一步迫血冲荡、奔涌，燔灼脑络，从而加重出血，使血肿不断扩大。故火热夹瘀是出血性中风超急期核心病机，此期治疗重点亦应是防治血肿扩大。但若单纯收敛止血，则易加重瘀滞，若纯以活血化瘀，又会导致出血，以清热泻火、凉血散瘀止血方为妥当。可用大黄粉、水牛角浓缩粉、三七粉、炒蒲黄、血余炭等制成颗粒剂，在发病后数小时至24 h内多次服用，像脑梗死溶栓时间窗一样，及早应用效果越好。这种配伍具有止血不留瘀、祛瘀不动血之优点。延长该期服药时间的原因，是因6～24h内仍有部分患者发生血肿扩大。超急期不宜用水蛭、虻虫、川芎等强力破血祛瘀药，麝香等芳香走窜药亦不可取，因不利于止血或易致再出血［8-10］。

2 急性期（发病后2～7 d）

2.1 病理变化 主要包括脑水肿、脑缺血、血肿的毒性作用、细胞凋亡、炎症反应等。这些变化不是孤立的，而是呈网络化的相互影响，在继发性脑损伤中均起重要作用。其中尤以血肿的毒性作用为中心环节，而脑水肿则是导致脑损害的最重要因素。（1）脑水肿。主要由占位效应、脑缺血、血肿的毒性作用、炎症反应等引起，是间质性水肿、血管源性水肿、细胞毒性水肿共同作用的结果。其中凝血酶对神经细胞的毒性作用和对血脑屏障的破坏是脑水肿形成的重要机制之一。脑出血后24～72 h给予水蛭素可减轻凝血酶诱导的脑水肿和神经细胞凋亡［11］，这是临床应用水蛭类活血化瘀药的依据之一。脑出血发病6 h即可出现脑水肿，24 h至5 d达高峰期，完全消失则需要4～6周的时间［12］。脑出血早期病情恶化是血肿扩大的结果，而48 h后则主要由脑水肿所致［13］。（2）脑缺血。脑出血后由于血肿占位效应、血管内活性物质释放（肾上腺素等）及再灌注期的“不再流”现象等，血肿周围脑组织出现血流下降，在影像学上表现为缺血半暗带。研究发现，发病后24、72h和4～7 d这3个时间段，血肿周围脑组织均存在不同程度的缺血性损害，并且随着出血时间的延长而加重［14］。这种缺血半暗带的存在，是脑出血应用活血化瘀类中药的又一依据。（3）血肿的毒性作用。主要是指脑内血肿释放的凝血酶或血液本身成分如血浆蛋白、血红蛋白、补体、白细胞等对脑组织的损伤作用。目前认为，血肿的毒性作用是继发性脑水肿和脑损伤的关键因素［15］。这是脑出血应用活血化瘀类药的又一重要依据，因其可促进血肿消散吸收。受此影响和启发，中医学近年还提出“毒伤脑络”的概念，丰富和完善了出血性中风的病机学说。（4）炎症反应和细胞凋亡。研究表明，脑出血后存在明显的炎症反应和细胞凋亡，其均参与了脑组织损伤的病理过程。Gong等［16］发现，脑出血后6 h即可在血肿中心及其周围检测到TUNEL细胞，持续2周以上，在出血后2～3 d炎症反应最强烈，且伴有明显的神经细胞凋亡。Xue等［17］研究发现脑出血后4 h细胞凋亡即开始出现，48～72 h达高峰，持续4周以上。脑出血后血肿周围继发缺血、凝血酶释放、血红蛋白分解、炎症细胞浸润、多种细胞因子表达等可能是诱导脑出血后细胞凋亡的因素，而炎症反应除炎症细胞、细胞因子外，还有补体系统、黏附分子、小胶质细胞等的参与。炎症反应与血肿毒性作用的病理改变，是临床应用清热解毒类中药治疗出血性中风的依据。

2.2 治疗 主要是调控血压、降低颅内压、防治并发症、保持内环境稳定及对症、支持治疗等，部分患者可能需要外科手术或介入治疗。抗炎、抗凋亡等治疗，目前尚处于探索阶段。

2.3 中医病机及辨证治疗 中医认为，血水同源，血水可以互生，离经之血蓄于脑内，可使气血壅滞，水津停布，“血不利则为水”，故形成脑中“蓄水证”。水与痰为同类，水蓄脑内，聚则为痰，痰、水又可滞碍气血运行，加重瘀滞，如此则形成瘀水互结、痰瘀互结之候。痰瘀既可化火生风，又能蕴结成毒，从而形成瘀、痰（水）、风、火（热）、毒等病理因素。与西医病理变化类似，中医学这些病理因素亦呈立体的、网络化的相互兼夹，如风火上扰、风痰瘀阻、痰热腑实、痰湿蒙神等，但其核心病机为由瘀致水，瘀水互结［18-21］。由此可见，中医病机与西医病理高度契合，这为运用多靶点、多机制的中医方药治疗出血性中风提供了坚实的理论基础。

综上可知，出血性中风急性期治疗应以活血利水为基础，具体视瘀、痰、风、火、毒等的兼夹偏重而施以相应治法，如平肝熄风法（基本方剂有天麻钩藤饮、镇肝熄风汤、羚羊钩藤汤）、通腑泄热法（常用方剂为三化汤、调胃承气汤）、解毒化痰开窍法（安宫牛黄丸、至宝丹、清开灵、苏合香丸、涤痰汤）等［22］。如中脏腑阳闭者先用安宫牛黄丸，继用羚羊角汤；中脏腑阴闭者先用苏合香丸，继用涤痰汤；中脏腑脱证者用参附汤。活血利水法可以通窍活血汤、桃红四物汤、血府逐瘀汤等为基础加减，药用水蛭、丹参、桃仁、红花、三七、牛膝、泽兰、益母草、白茅根、泽泻、猪苓等［23］。因仍有出血之虞，脑出血发病后2～3 d，水蛭类破血药仍宜少用或不用；3～5 d后因进入脑水肿高峰期，需加强活血利水治疗，水蛭可加量，重用益母草、茯苓、川牛膝等，必要时合用五苓散；之后脑水肿渐趋稳定，则宜以活血化瘀治疗为主，以促进血肿消散、吸收。个中细微差别，既反映了病理学变化特点，又体现了辨证论治精髓，临证时不可不详察。

3 亚急性期（发病后8～30 d）

3.1 病理损害特点及防治 此期出血灶内红细胞破坏，并逐渐吸收，出血灶缩小，周围水肿减退，毛细血管增生，并可见大量格子细胞［24］。亚急性期是急性期各种病理变化如脑水肿、脑缺血、炎症反应、细胞凋亡等由持续、减轻到逐渐消退的过程。此期有部分病例因再出血（与超急期血肿扩大不同）或并发严重感染等而使病情恶化。治疗上主要是高压氧、神经保护剂及并发症防治等。

3.2 中医病机特点及辨证论治 亚急性期主要是痰、瘀、风、火、毒等病理因素开始逐渐消退，在邪正抗争及祛邪治疗中，因耗气伤阴而出现气虚、阴虚或气阴两虚。其病机特点是多种病理因素在不同时间段内兼夹转化，表现为虚实夹杂，其中尤以气虚血瘀为常见［25］。治疗上宜标本兼顾，或先治其标，后治其本，视痰、瘀、风、火、毒等的进退情况施以活血利水、平肝熄风、通腑泄热等治法（同急性期），同时需兼顾益气养阴扶正。气虚血瘀者可以补阳还五汤为基础加减治疗，阴虚明显者则可予地黄饮子。此期应用活血化瘀法主要是养血、活血、通络，如当归、鸡血藤之类，亦可配合针灸治疗。

4 恢复期（发病后30～180 d）

此期血肿吸收，周围组织疏松，仍有吞噬反应，2个月可形成中风囊。脑水肿完全消退，炎症反应、细胞凋亡等病理过程基本结束，受损的神经细胞开始修复。治疗上主要是康复及二级预防。该期仍存在偏瘫、失语、口眼歪斜等神经功能缺损症状，在中医证候上表现为脉络瘀阻、风痰阻络及气虚、阴虚、阳亢等虚实夹杂证。治疗上除随证采用扶正祛邪外，酌加郁金、石菖蒲、远志、杏仁、桔梗、木蝴蝶等以开音利窍，加地龙、鸡血藤、桑枝、白附子、僵蚕、全蝎、木瓜、胆南星等以通络、熄风、化痰，促进恢复。此期同样可配合针刺治疗。

5 后遗症期（180 d以后）

此期中风囊形成，囊壁由薄变厚，囊周脑组织胶质细胞增生明显，髓鞘脱失，神经细胞不同程度坏死。重症者多遗留偏瘫、言语障碍甚或关节挛缩、畸形。本期病机、证候表现与恢复期基本相同。治疗上当辨证采用丸剂、颗粒剂等口服，同时配合针灸、康复、理疗等以徐徐图之。该期更重要的是饮食、起居、情志调摄及血压、血糖、血脂等的控制，以期达到阴阳平衡，气血平和，而不致再次发生出血。

6 结 语

脑出血网络化的病理变化和病机传变，决定了其治疗是一个复杂的系统过程。医者只有深谙各个病理环节及中医病机传变规律，才能从整体上把握出血性中风的动态变化过程，明确疾病的病因、病性、病位、病机、严重程度和预后，选择中西药在治疗上的各自优势，取长补短，优化组合，做到“中西药有机结合”，在不同时期、不同时段给予最恰当治疗，这才是真正的分期辨证论治。当前，亟需深入研究脑出血常用中药、方剂的药理作用，筛选出针对各个病理环节有确定作用、又符合中医辨证规律的药物，在此基础上进行组方遣药，分期辨证施治，以提高临床疗效。血瘀贯穿在出血性中风始终，活血化瘀类药能够减轻凝血酶诱导的脑水肿和神经细胞凋亡，促进血肿消散吸收，对抗血肿的毒性作用，还能改善脑缺血，所以活血化瘀法是既符合中医病机，又能够针对各个病理环节的最重要治法，临证时需仔细权衡用药时机、用量、用法、种类及配伍。此外，还需大力推动出血性中风分期辨证治疗朝规范化方向发展，开展多中心、随机、双盲研究，积累更多的循证医学依据，使这一治疗方式能够不断向前发展。

［1］ 郭建文，兰万成，陈绍宏.急性脑出血的治疗时间窗［J］.国外医学：脑血管疾病分册，2005，13（10）：747-750.

［2］ 吴恩惠.头部CT诊断学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，1996：91.

［3］ 黄如训，苏镇培，曾进胜.脑出血的分型分期治疗［J］.中国神经精神疾病杂志，1999，25（3）：190.

［4］ Brott T，Broderick J，Kothari R，et al.Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage［J］.Stroke，1997，28：1-5.

［5］ Jauch EC，Lindsell CJ，Adeove O，et al.Lack of evidence for an association between hemodynamic variables and hematoma growth in spontaneous intracerebral hemorrhage［J］.Stroke，2006，37（8）：2061-2065.

［6］ Qureshi AI，Tuhrim S，Broderick JP，et al.pontaneous in tracerebra l hemo rrhage［J］.N Engl J Med，2001，344：1450-1460.

［7］ 王修军，张小宁.脑出血早期血肿扩大的研究进展［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2009，23（7）：627-629.

［8］ 杨万章.出血性中风活血化瘀法应用时间窗探讨［J］.中国医药学报，2002，17（12）：743-745.

［9］ 李文伟，蔡定芳.活血化瘀方药治疗急性出血性中风的思考［J］.中国中西医结合杂志，1999，19（9）：556-558.

［10］李彬，路健.急性出血性中风超早期应用活血化瘀治疗临床观察分析［J］.山东中医杂志，2000，19（8）：461-462.

［11］Ya Hua，Timothy S，Richard F.Behavioral Tests After Intracerebral Hemorrhage in the Rat［J］.Stroke，2002，33：2478-2484.

［12］Stoll M，Hagen T，Bartylla K，et al.Changes of cerebral perfusion after osmotherapy in acute cerebral edema assessed with perfusion weighted MRI［J］.Neurol Res，1998，20：474-478.

［13］Zazulia AR，Diringer MN，Derdeyn CP，et al.Progress ion of mass effect after intracerebral hemorrhage［J］.Stroke，1999，30：1167-1173.

［14］张旭东，裴世澄，梁德胜，等.高血压脑出血血肿周围半暗带的超微结构改变［J］.第四军医大学学报，2003，24（3）：269-271.

［15］Hua Y，Xi G，Keep RF，et al.complement activation in the brain after experimental hemorrhage［J］.J Neurosurg，2000，92：1016.

［16］Gong C，Boulis N，Qian J，et al.Intracerebral hemorrhage-induced neuronal death［J］.Neurosurgery，2001，48：875-883.

［17］Xue M，Del Bigio MR.Intracortical hemorrhage injury in rats：relationship between blood fractions and brain cell death［J］. Stroke，2000，31：1721-1727.

［18］祝维峰.邵念方教授治疗中风病特色浅述［J］.中国中医急症，1997，6（6）：274-275.

［19］任继学．三谈中风病因病机与救治［J］．中国医药学报，1998，13（5）：48-49．

［20］刘绪银.化瘀利水、醒脑通窍治脑出血—国医大师张学文治疗脑病经验之七［J］．中医临床研究，2011，3（21）：83.

［21］国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准（试行）［J］.北京中医药大学学报，1996，19（1）：55.

［22］曾锦旗，黎杏群，潘雷.十年来中医药治疗出血性中风的进展［J］．中医研究，2000，13（2）：54-57.

［23］刘泰，张元侃.活血利水法治疗脑出血研究概况［J］．中医杂志，2012，53（22）：1965-1968.

［24］张昱.脑出血的病理改变及病理生理过程［J］．中国现代神经疾病杂志，2005，5（2）：75-78.

［25］黄燕，郭建文，张燕婷，等.中风病证候动态演变规律研究［J］．新中医，2005，37（1）：79-80.

R255.2

A

1004-745X（2015）03-0468-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.03.034

2014-11-14）