从三仁汤临床应用看中医异病同治*

张永康曹 方王素君徐鸿雁张玉龙

（1.山西省人民医院，山西 太原 030012；2.山西中医学院，山西 太原 030024；3.山西省怀仁县人民医院，山西 怀仁 038300；4.山西九洲民康药业有限公司，山西 太原 030006；5.山西省太原市第三人民医院，山西 太原 030012）

·临证经验·

从三仁汤临床应用看中医异病同治*

张永康1△曹 方2王素君3徐鸿雁4张玉龙5

（1.山西省人民医院，山西 太原 030012；2.山西中医学院，山西 太原 030024；3.山西省怀仁县人民医院，山西 怀仁 038300；4.山西九洲民康药业有限公司，山西 太原 030006；5.山西省太原市第三人民医院，山西 太原 030012）

异病同治是中医的一大特色。本文通过临床典型案例旨在阐述三仁汤异病同治的临证经验，目的在于如何抓住病机才能抓住主症，辨证准确，在辨证论治的过程中抓准病机，对于提高临床疗效有重要的意义。

三仁汤 异病同治 临床经验

同病异治源于《内经》，如《素问·五常政大论》云“西北之气，散而寒之；东南之气，收而温之，所谓同病异治也”。而异病同治的思想源于《伤寒杂病论》，如仲景采用小建中汤治疗“腹中急痛”和“心中悸而烦”，前者因气血亏虚筋脉失养，不荣则痛，加上肝木克脾土，则出现腹痛，后者因气血亏虚，心神失所养，则心中悸而烦，两证虽不同但其病机均为气血亏虚，故采用相同的治法。异病同治首见于清·陈士铎《石室秘录》“同经者，同是一方，而同治数病也”［1］。吴亦鼎《神灸经纶证治本义》提出“天有四时不及之气，地有东西南北、寒热燥湿之不同，人有老幼少壮、膏梁黎霍之迥异，又有先富后贫、先贵后贱、所欲不遂，所欲病机发为隐微。治之者，或同病异治，或异病同治。”异病同治是指不同的疾病，在其发展过程中，由于出现了相同的病机，因而采用同一种方法治疗的原则。异病可以同治既不取决于病因，也不取决于病证，而是病机，有相同的病机就可以用相同的方药治疗。如《温病条辨》上焦篇第42条“伏暑、暑温、湿温，证本一源，前后互参，不可偏执”［2］，就是最好的体现异病同治。异病同治是“辨证”与“辨病”相结合，通过辨病能了解疾病发生发展的基本规律，掌握其基本矛盾，确定该病的基本大法，通过辨证能抓住疾病在某个阶段的主要矛盾，提供具体治疗方案，故辨证与辨病相结合［3］。

三仁汤出自《温病条辨》上焦篇第43条“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不滑，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温，汗之则神昏目聋，甚则目暝不欲言；下之则洞泄；润之则病深不解，长夏、深秋、冬日同法，三仁汤主之”［3］。三焦有上、中、下不同部位，用不同治法，而三仁汤集三法于一方，调畅气机，通达三焦，可见奇效。临床可多应用于脾虚湿热内蕴，气机不利引发的病证。以下是临床应用三仁汤体会阐述异病同治的治疗原则。

1 暑湿（病毒性脑膜炎）

岳某，女性，15岁。初诊：2008年10月9日患者发烧3 d，腹胀，口角眼角抽搐，最高体温38.9℃，西医检查胰淀粉酶增高，头颅CT、腰穿示病毒性脑炎，口服各类退烧药抗病毒物疗效不佳。刻诊：发烧、体温38.9℃，腹胀、不排便，口角、眼睛抽动，舌红、苔腻、脉沉，禁食。西医诊断：病毒性脑炎、胰腺炎。中医诊断：暑湿。证属湿热内壅，肝风内动，且湿重于热之证。治宜清利湿热，宣畅气机。患者禁食，在西医抗感染抗病毒基础治疗上应用免煎药物脐部外敷：枳实（每袋颗粒剂为0.5 g，相当于饮片6 g），白术（每袋颗粒剂为3 g，相当于饮片10 g），杏仁（每袋颗粒剂为1 g，相当于饮片10 g），厚朴（每袋颗粒剂为0.5 g，相当于饮片3 g），槟榔（每袋颗粒剂为0.5 g，相当于饮片10 g），瓜蒌（每袋颗粒剂为2 g，相当于饮片10 g）（江阴江天药业有限公司），各1袋，每日1剂。三仁汤加减灌肠：薏苡仁8 g、杏仁8 g，白蔻仁6 g，厚朴8 g，半夏6 g，通草6 g，竹叶3 g，大黄3 g，玄参6 g，石膏10 g，党参6 g，菖蒲8 g，全蝎3 g。每日1剂，水煎为100 mL，分两次保留灌肠，共3剂。二诊：2008年10月13日，用药后体温下降37.8℃，症状基本缓解，再服3剂。三诊：2008年10月17日，患者热退，腹胀消失，口角、眼角抽搐消失。

按：导致致病毒性脑膜炎的病因很多，相应的证型亦多，而此患者禁食、发烧、腹胀、舌红苔黄腻，属湿热内壅、湿重于热，故脐部外用枳术散加味，健脾化湿。用三仁汤加减灌肠宣畅气机，清利湿热。杏仁宣畅气机，白蔻仁芳香化湿，行气宽中，薏苡仁渗利湿热，厚朴、竹叶、通草、竹叶配合君药清利湿热，大黄、石膏清热泻火，全蝎息风止痉，元参、党参滋阴补气，诸药配合可使湿热得以除，体温恢复正常。

2 口疮（反复发作口腔溃疡）

胡某，男性，25岁。初诊：2002年6月7日，患者反复口腔溃疡4余年，加重1周。刻诊：口腔溃疡反复发作4余年，加重1周，口腔溃疡疼痛，颊内黏膜各处可见2～4个不等的白色米粒样溃疡，其周围充血，轻微肿胀，面色萎黄，消瘦，舌红，苔白厚，脉滑。西医诊断：反复发作口腔溃疡。中医诊断：口疮。证属湿热内壅，心肾不交，治宜清化湿热，交通心肾。方用三仁汤加味：薏苡仁15 g，杏仁、白蔻仁、厚朴、半夏、通草、滑石、栀子各10 g，海螵蛸30 g，浙贝母20 g，黄连6 g，竹叶3 g，肉桂2 g。每日1剂，水煎分两次服，服药6剂。二诊：2002年6月15日，口腔溃疡疼痛消失，又服药6剂巩固治疗。随访数年口腔溃疡未复发。

按：舌为心之苗，脏热即应舌生疮破裂。口疮病因多样，如火热上扰。然本患者因湿性黏滞，湿亦困脾，脾主肌肉，火热易致疮痈，湿热互结，故反复口腔溃疡发作，见颊内黏膜各处可见个不等的白色米粒样溃疡；湿邪易伤脾胃，气血生化乏源，故见面色萎黄，消瘦，舌红，苔白厚，脉滑，故用三仁汤加减清化湿热，交通心肾。白蔻仁芳香苦辛散，能宣中焦，和畅脾胃；薏苡仁甘淡，疏导下焦，益脾渗湿；半夏、厚朴苦温除湿；通草、滑石、竹叶清利湿热；海螵蛸收湿敛疮；浙贝母苦寒清泻，清热散结，热毒壅结尤为适宜；杏仁、栀子清心化湿，引诸药上达口腔；黄连入心经，清心火；肉桂引火下行。诸药配合可使湿热得除，病情痊愈。

3 自 汗

任某，男性，32岁。初诊：2009年9月18日，时时汗出10余年，眠差，疲劳无力，耳鸣，易起疮，大小便正常，尿味重，舌红苔黄腻，脉沉弦滑。中医诊断：自汗（湿热内蕴，熏蒸腠理）。治法：清热利湿、补气止汗。方药三仁汤加味：杏仁、白蔻仁、薏仁、厚朴、半夏、通草、黄柏、知母、黄芪各10 g，竹叶3 g，滑石6 g，青蒿20 g，牡蛎30 g，浮小麦30 g。6剂，水煎服。二诊：2009年9月24日，仍汗多，眠差，乏力，舌红苔黄腻，脉沉滑，上方加栀子10 g，路路通20 g。6剂，水煎服。三诊：2009年10月13日，汗出减少，尿味重减轻，眠差、耳鸣均减轻，舌暗苔黄脉沉细滑。上方加栀子10 g，路路通30 g，夜交藤30 g，合欢花30 g。6剂，水煎服，患者而愈。

按：自汗是白天不因疲劳，或无明显诱因而时时汗出，动辄益甚的症状。自汗多因气虚，然本患者是湿性黏滞，易阻滞气机，卫阳被湿热郁遏，热迫津出，则见汗出；气随津脱，则见疲劳、无力；湿热内扰神明则见眠差；肝经湿热则见耳聋、易起疮；湿热下注则尿味重；舌红，苔黄腻，脉沉，弦滑皆为湿热之象。三仁调畅气机，清热利湿；黄芪益气健脾；青蒿清利肝经湿热；黄柏、知母清下焦湿热；牡蛎镇静安神；浮小麦收敛止汗，诸药合用共奏清利湿热之效。

4 不 寐

杨某，女性，72岁。初诊：2009年9月11日，失眠2年，夜间睡眠差，睡3～4 h，梦多，常服艾司唑仑，每晚2片。且皮肤起疹，色红斑片状，发热，服扑尔敏后疹退。腰困，大便不干，排便不爽，舌红苔黄脉沉滑。西医诊断：睡眠障碍。中医诊断：不寐。证属湿热扰神，治宜清利湿热安神，祛风止痒。方用三仁汤加减：杏仁10 g，白蔻仁10g，薏苡仁20 g，厚朴15 g，半夏10 g，通草6 g，竹叶3 g，陈皮10 g，栀子10 g，生地黄20 g，牡丹皮15 g，苦参10 g，蝉蜕10 g，地肤子10 g，知母15 g，甘草6 g，防风3 g。6剂，水煎服。二诊：2009年9月18日，睡眠好转，艾司唑仑减量，每晚1片。疹未起，腰困减轻，大便不爽好转，舌红苔黄脉沉滑，上方去蝉蜕、地肤子。6剂，水煎服。三诊：2009年9月24日，不寐消失，睡眠可，艾司唑仑减量，每晚0.5片。腰困消失，大小便正常，舌淡苔薄白脉沉。上方3剂，水煎服，药后痊愈。

按：中医认为不寐多由心火旺盛、心脾两虚、痰热内扰、饮食情志所伤等引起，然湿热内扰临床上罕见。本案湿热内扰神明，阴不入阳，故见不寐；湿热侵袭人体，浸淫血脉，内不得疏泄，外不得透达，郁于肌肤腠理之间，故见皮肤起疹，色红斑片状，发热；湿热下注则见腰困，大便不爽；舌红苔黄脉沉滑皆为一派湿热之象。治以清热利湿，祛风止痒。杏仁宣通上焦，白蔻仁宣畅中焦，薏苡仁疏导下焦，三药宣上、畅中、渗下，三焦并调；半夏、厚朴、陈皮除湿消痞、行气除满；通草、竹叶、栀子、生地黄、知母、牡丹皮利湿清热；苦参清热燥湿；蝉衣、地肤子、防风祛风止痒；诸药合用共奏清热利湿，调畅气机之效。

此外，用三仁汤合四君子汤加味化湿清热、健脾醒胃，治疗贲门癌术后湿热内阻，脾虚胃呆之胃瘫，有较好疗效［4］。脑膜瘤术后持续低热，舌肿边有齿痕，舌根黄腻，脉缓尺弱，中医辨证为湿热内蕴证，用三仁汤加减使三焦气机宣通、湿邪黏滞得化而愈［5］。

以上暑湿、口疮、不寐证、自汗证病症虽不同，皆为湿热内蕴导致，故根据病机确立清热利湿为主要治疗原则。可见不同的疾病，只要在疾病的过程中出现相同的病机就可以用相同的方药进行治疗，再根据其兼夹症状进行加减。三仁汤出自《温病条辨》治疗湿温初起，湿重与热。吴鞠通创此方专治湿温病，告诫后世医者要注意鉴别湿温与阴虚，指出湿温不可汗、下、润。后世多遵循此原则，实则此方临床应用甚广。临证善于把握三焦辨证要领，灵活运用三仁汤治疗各科杂病，临床中尊古不泥古，治病寻病机，异病可同治。三仁汤杏仁上开肺气，气机调畅，水气下走膀胱；白蔻仁燥湿和中，脾气得以散津，水湿得化；薏苡仁淡以利湿，使湿邪从下排出；厚朴、陈皮、通草、滑石、竹叶行气化湿泄热，湿热不扬，热势不高，湿除热清，三焦气机宣畅，湿热化解，气机调畅。因此调畅三焦气机，在湿热病治疗中有很强的指导意义。中医治病应宗其法、施其方、应其变，知常达变，法即病机，方为主方，变就是根据疾病的伴随症状再加减方药，异病同治就在于病机相同则治疗相同。

［1］ 陈士铎.石室秘录［M］.5版.北京：科技出版社，1984：32.

［2］ 董竞成，吴金峰，张红英，等.从补肾益气法的理论研究及临床应用浅释中医异病同治［J］.中国中西医结合杂志，2013，33（5）：695-700.

［3］ 王庆其.中医经典必读释义［M］.北京：中国中医药出版社，2012：442.

［4］ 张永康.原明忠先生临床经验应用举隅［J］.中国中医急症，2012，21（6）：899-900.

［5］ 张永康.术后发热6则［J］.中国中医急症，2007，16（1）：109.

R289.5

A

1004-745X（2015）03-0559-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.03.073

2015-01-06）

全国优秀中医临床人才研修项目（［2012］148）

△通信作者（电子邮箱：zyk8355@163.com）