同时性多原发肺癌一例

万莉

综合病例报告

同时性多原发肺癌一例

万莉

多原发癌不同于单原发癌的复发和转移，两者的治疗和预后截然不同，但在临床实际诊疗中，往往因忽视多原发癌而误诊为单原发癌的转移或复发，最终延误诊治。该文报告了1例79岁老年男性患者，以咳嗽、咳痰起病，CT检查见肺占位伴全身多发转移，左肺穿刺明确为肺小细胞癌，经治疗部分病灶缩小甚至消失，但6个月后患者右肺一病灶增大，行病理活组织检查确诊为肺鳞癌，予相关治疗有效。该患者半年内先后发生不同部位、2种不同病理类型的肺部恶性肿瘤，符合同时性肺双原发癌诊断标准，同时根据不同类型而给予不同治疗方法并获益。多原发癌理念的提出，提高了疾病诊治有效率，开阔了临床医师视野。

肺癌；多原发癌

肺癌作为临床最常见恶性肿瘤之一，其发病率和病死率在各类恶性肿瘤中一直位居前列。目前，基于病理学检查的组织学分型是肺癌病理分型的金标准，不同病理类型肺癌的治疗手段及转归各不相同。肺癌分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌，其中非小细胞肺癌又分为鳞癌、腺癌、大细胞癌3种病理类型；与非小细胞肺癌不同，小细胞肺癌生物学行为恶劣，预后极差，较早出现淋巴管和血行转移到身体远处器官组织，治疗上不主张手术，而以全身化学治疗及局部放射治疗为主。多原发癌是指同一患者体内单个或多个器官组织同时或先后发生2种或2种以上的原发恶性肿瘤［1］。在临床上，多原发癌与单原发癌的转移和复发容易混淆而被误诊，而多原发癌的治疗和预后与转移癌和复发癌截然不同，界定两者的金标准仍有赖于病理学检查，病理类型一致者为单原发癌的转移和复发，而病理类型不同者则为多原发癌。为提高临床医师对多原发癌的认识水平，现将近年我院收治的1例肺双原发癌患者的诊治过程总结报告如下。

病例资料

一、主诉及病史

患者男，79岁。因咳嗽、咳痰1月余于2012 年12月13日入院。1个多月前，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳极少量白色黏液痰，无痰中带血或咯血，无胸痛，无心悸、胸闷、气喘，无头晕、头痛，无低热、盗汗，给予抗炎、化痰等对症处理后无明显改善，门诊查CT，结果示双侧肾上腺占位，考虑转移瘤可能，并见双肺下叶及右肺中叶肿块，考虑肺癌可能性大，左下肺门及后下纵隔内淋巴结转移，右侧胸腔积液，心包少量积液，遂收住入院进一步诊治。患者既往有十二指肠溃疡病史40余年。有高血压病史半年，目前在口服苯磺酸氨氯地平（络活喜）降压治疗中。否认药物、食物过敏史。吸烟史50余年，每日1包，现已戒烟半年。否认家族遗传性疾病史。

二、体格检查

入院体格：体温36.5℃，脉搏100次／分，血压120／80 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），呼吸22次／分。神志清，精神可，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，心率100次／分，节律整齐，两肺呼吸音可。腹软，无压痛和反跳痛，肝、脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。脊柱、四肢无叩压痛，生理反射存在，病理反射未引出。

图1 一例肺同时性多原发癌患者的病理活检结果（×400）

三、实验室检查及辅助检查

入院后查血神经元特异性烯醇（NSE）50.2 μg／L，细胞角蛋白19血清片段21-1（CYF21-1）、鳞状细胞癌抗原（SCC）均在正常值范围内。CT示左肺下叶、右肺上叶、右肺中叶多发肿块，考虑肺癌并肺内转移可能，双肺门、纵隔内、左侧锁骨上多发淋巴结转移，双侧肾上腺占位，考虑转移瘤可能。头颅CT示老年性脑萎缩。2012年12月18日行CT引导下左肺下叶肿块穿刺活组织检查术（活检），确诊为小细胞肺癌广泛期伴肺内、肺门、纵隔及锁骨上淋巴结、双侧肾上腺转移（图1A～C）。2012年12月26日至2013年3月13日行伊立替康联合顺铂（IP）方案化学治疗4个周期。化学治疗2个周期后获得部分缓解，4个周期后查头颅未见转移灶，胸、腹部CT示原左肺下叶、右肺上叶多发肿块及结节，原双肺门、纵膈内、左侧锁骨上多发淋巴结肿大，病灶面积与治疗前比较均明显缩小，原双侧肾上腺肿块，现基本消失，但右肺中叶分叶状的肿块略比治疗前增大。考虑患者老年男性，同时肾功能提示血清肌酐有所增高，持续波动于116.4 μmol／L左右，遂于2013年4月12日至5月13日改行伊立替康单药方案化学治疗2个周期。2013年6月18日复查CT示左肺下叶及右肺上叶病灶、双侧肾上腺及淋巴结转移病灶均稳定，但右肺中叶分叶状的肿块进行性增大，根据病情于2013年6月26日行CT引导下右肺中叶增大肿块穿刺活检，病理报告明确为中低分化鳞状细胞癌（图1D～F）。2013年7月2日行CT引导下右肺鳞癌微波治疗1次，并于2013年7月8日、8月9日行吉西他滨单药化学治疗2个周期，2013年9月复查CT，结果示右肺鳞癌病灶部分缓解，其余肺部病灶及淋巴结转移灶稳定，但颅脑出现多发转移灶，遂于2013年9月11日至10月8日行全脑放射治疗（DT：40G y／20 f）。2013年11月患者出现明显乏力、食欲减退，肺癌标志物升高，一般情况差，予对症支持治疗，2013年12月复查CT见肝内多发转移瘤，2013年12月7日并发肺部感染，2013年12月10日死亡。

讨 论

多原发癌是指同一患者体内单个或多个组织器官同时或先后发生2种或2种以上的原发恶性肿瘤，又称为多重癌、重复癌、多原发恶性肿瘤。此外，根据肿瘤发生的时间间隔，以6个月为界，分为间隔少于或等于6个月的同时性多原发癌和间隔大于6个月的异时性多原发癌。本例患者于2012年12 月18日首次经左肺穿刺活检确诊为小细胞肺癌，经相关治疗后部分病灶缩小甚至消失，2013年6月26日因右肺增大病灶再行穿刺活检确诊为肺鳞癌，再次行相关治疗有效。鉴于小细胞肺癌与肺鳞癌的治疗原则是不同的，该患者先后发生不同部位（左肺和右肺）、2种不同病理类型（小细胞肺癌和肺鳞癌）的肺部恶性肿瘤，前后间隔约6个月，故符合同时性肺双原发癌的诊断标准。至于多原发癌的发病机制在目前仍处于研究探索阶段，其中抑癌基因p53可能在多原发癌的发生、发展中起重要作用［2］。

多原发癌好发于成对的器官，如甲状腺、乳腺、肺脏、肾脏、卵巢等，但近来有研究发现，消化系统也成为多原发癌好发的部位［3-4］。研究表明，多原发癌的发病率为0.4%～2.4%，其中肺多原发癌可占20%。目前，多原发癌的发病率呈上升趋势，可能与现阶段诊疗水平提高、临床医师对多原发肿瘤认识增加等相关，个体罹患6种原发癌亦有个案报道［5］。

多原发癌治疗原则与单发癌相同，但需要特别指出的是，临床上通常倾向“一元论”解释肿瘤的发生和发展，这就更容易将多原发癌误诊为单原发癌的转移或复发，而多原发癌的治疗和预后均与转移癌或复发癌截然不同。多原发癌按首发癌给予根治性治疗，而转移癌和复发癌多采用姑息性治疗，其预后取决于肿瘤累及的器官、病理类型、肿瘤分期和治疗方式。此外，研究表明异时性多原发癌患者的生存率优于同时性多原发癌，且两癌间隔时间越长预后越好［6］。本例同时性多原发肺癌生存期仅1年，这也可能与本例第一原发癌为小细胞肺癌有关，其恶性程度相对较高、预后较差、生存期较短。

总之，在临床工作中，一定要有多原发癌的概念，不要单纯以一元论解释，应集思广益，切忌简单地认为是肿瘤复发或转移而延误诊治，应尽可能针对不同器官取得病理明确诊断，对于因形态相似而难以诊断的可借助免疫组织化学检查协助诊断，此外，对于治疗部分有效、部分进展的病例，也应尽可能针对进展部位再行活检，从而正确、有效决定后续治疗。

［1］Xue X，Xue Q，Wang N，et al.Early clinical diagnosis of synchronous multiple primary lung cancer.Oncol Lett，2012，3：234-237.

［2］王鑫洪，林考兴.多原发恶性肿瘤病因及发病特点.中国老年学杂志，2013，10：5216-5217.

［3］朱莉菲，薛鹏，王理伟.65例多原发癌的临床回顾性研究.复旦学报：医学版，2010，37：591-593.

［4］Zardo P，Krüer T，Schiffmann S，et al.Triple synchronous primary lung cancer.Asian Cardiovasc Thorac Ann，2014，22：865-868.

［5］宋凤丽，李仝.罹患6种原发癌1例报告及分析.中日友好医院学报，2012，26：373.

［6］Jung EJ，Lee JH，Jeon K，et al.Treatment outcomes for patients with synchronous multiple primary non-small cell lung cancer.Lung Cancer，2011，73：237-242.

Synchronous multiple primary lung cancer：a case report

Wa
n Li.Department of Oncology，the Second Affiliated Hospital of the Southeast University，Nanjing 210003，China

Multiple primary cancers（MPC）differ from recurrence and single primary cancers，and the treatment and prognosis are sharply different.However，MPC is constantly misdiagnosed as metastasis or recurrence of single primary carcinoma in clinical settings and thus the treatment would be delayed.This article reported a male patient aged 79 years suffering from cough，expectoration and pulmonary occupying lesions associated with systemic metastasis were detected by CT scan.He was diagnosed with small cell lung cancer by left lung puncture，which was alleviated or even recovered.However，he presented with an enlarged lesion in the right lung following 6 months.He was diagnosed with lung squamous carcinoma by pathological biopsy examination and treated by corresponding therapy.The patient presented with two pathological types of malignant lung tumors at different parts of the lung within 6 months.He was diagnosed with multiple primary lung cancer. Different types of cancer should be treated with corresponding therapies.The concept of MPC improves the diagnosis and treatment of this disease and broadens the vision of clinicians.

Lung cancer；Multiple primary cancers

2014-08-25）

（本文编辑：林燕薇）

10.3969／g.issn.0253-9802.2015.01.015

210003南京，东南大学医学院附属南京市第二医院肿瘤科

，万莉，E-mail：nandawanli.2007＠163.com