简易封闭式负压引流技术在糖尿病足溃疡中的应用分析

张冰燕 龙小芳 殷英 曹蕾

糖尿病足是糖尿病严重的并发症之一，是由于糖尿病血管病变或(和)神经病变和感染等因素引起糖尿病患者足部组织损坏的一种病变。作为糖尿病的一种常见且严重的慢性并发症，具有很强的致残性和致死性[1]。研究显示，糖尿病患者中糖尿病足的患病率为4%～10%，且每年有1%～4.1%的患者新发糖尿病足溃疡，目前全世界每30 s即有1例糖尿病患者接受截肢手术，严重影响患者的生理、心理及社会功能，早预防、发现和有效的治疗，对糖尿病足的预后有着重要意义[2]。目前临床多采用传统换药的方法或湿性敷料、专用的负压治疗仪及材料等对糖尿病足溃疡进行局部处理[3]。封闭式负压引流是一种促进创面愈合的技术，需借助专用的负压治疗仪及材料，存在费用昂贵、不易取材等不足。本研究中笔者根据封闭式负压引流促进创面愈合的原理，利用便利装置与简单材料，包括中心负压、吸痰管，结合湿性敷料，例如优拓(脂质水胶体敷料)、优拓SSD(磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料)、美盐(高渗盐敷料)、亲水性纤维敷料、藻酸盐/藻酸钙敷料、Opsite透明膜等制成简易封闭式负压引流装置，对68例糖尿病足溃疡患者进行了处理，辅助疗效良好，现报告如下。

对象与方法

一、研究对象

2012年5月至2014年5月于中山大学附属第三医院造口门诊就诊的糖尿病足溃疡患者68例为研究对象，均符合国际糖尿病足工作组实用指南糖尿病足诊断标准[4]。68例中男48例、女20例，年龄40～69岁、中位年龄50岁，糖尿病病程10～26年、中位病程12年，糖尿病足出现单足溃疡病程7～57 d、中位病程27 d。患者血糖12～26 mmol/L，白蛋白27～34 g/L。患者中合并肾病25例，合并高血压14例。糖尿病溃疡外口大小(1～4)cm×(1～5)cm×(0.5～2)cm，伤口周围均有窦道或潜行2～7cm，窦道内径0.5～3cm。所有患者伤口渗液量大，均有红、肿、热、痛症状，18例有脓性分泌物，8例有骨和肌腱外露，经X线检查均无骨质破坏。所有患者对治疗均知情同意。

二、方 法

所有患者均在控制饮食的基础上，口服降糖药或用胰岛素控制血糖至稳定水平，使用广谱抗生素或根据创面分泌物细菌培养结果选用有效抗生素控制炎症，同时给予营养支持治疗。合并肾病患者通过综合治疗抑制免疫与炎症反应控制病情，合并高血压患者通过规范化降压药物治疗调控血压至稳定状态。

1.清 创

采用外科清创方法彻底清除伤口内黄色坏死组织，尤其是松软的黄色腐肉，炎性肉芽组织及外露坏死肌腱，可根据需要扩大创面，使用双氧水、碘伏及生理盐水反复冲洗消毒。

2.评 估

在实施简易封闭式负压引流治疗前，评估伤口局部情况。适合的条件为:创面红色组织≥90%;伤口存在一定深度、窦道或潜行，渗液量较大;位置容易密封固定;周围皮肤正常;X线检查无骨质破坏[5]。

3.简易封闭式负压引流技术的实施

清创后无活动性出血即可实施负压引流。本研究使用的材料包括:中心负压吸引装置、吸痰管、湿性敷料(优拓/优拓SSD、美盐、亲水性纤维敷料、藻酸盐/藻酸钙敷料)、Opsite透明膜、纱布、棉垫。根据渗液培养结果选择具有拮抗作用的清洗液，然后予生理盐水彻底清洗伤口(培养结果为阴性的伤口直接予生理盐水清洗)，用消毒纱布吸干伤口床及周围皮肤，注意勿用棉球或棉签抹干伤口，以防棉絮残留于伤口上;根据伤口大小及渗液量的多少、黏稠度，选择大小适宜的吸痰管，根据潜行、窦道深浅，在吸痰管周围交错剪出侧孔，予优拓或优拓SSD敷料、油纱、纱布等包裹吸痰管，注意覆盖全部侧孔(避免坏死组织及黏稠渗液堵塞管腔);根据伤口创面情况选用湿性敷料填满伤口床;有骨及肌腱外露伤口者，可予亲水性纤维敷料、藻酸盐类敷料覆盖外露的骨及肌腱(避免伤口床过干，引起骨、肌腱坏死)，再予纱布覆盖(避免敷料堵塞管道)，将包裹好敷料的1～2条吸痰管沿窦道或潜行方向放置于溃疡最深的部位，注意防止折管。在伤口外覆盖纱布或棉垫等二级敷料，使用Opsite透明膜密封伤口，确保无漏气;连接中心负压吸引装置，调节负压至125 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，妥善固定管路，根据引流情况1～2 d更换1次。当负压引流至伤口红、肿、热、痛症状完全消失，伤口内红色正常肉芽组织生长良好，呈颗粒状，湿润且具有光泽，渗液量较前明显减少，渗液呈血性或血清样时撤除引流装置，采用二期手术缝合、加压疗法或皮瓣转移治疗至伤口愈合。

三、观察指标

统计创面自接受简易封闭式负压引流治疗开始，至可以施行手术缝合、加压疗法或皮瓣转移的创面床准备时间，并观察有无出现治疗相关并发症及不良反应。

结 果

一、简易封闭式负压引流技术治疗糖尿病足溃疡的疗效

经简易封闭式负压引流技术处理后，18例有脓性分泌物患者经3～5 d分泌物变清亮，68例患者伤口红、肿、热、痛症状明显改善;全部患者7～14 d(中位时间9 d)后创面床准备良好，有肉芽生长，呈颗粒状，湿润且具有光泽，渗液量较前明显减少。在此创面基础上34例行加压疗法，23例行二期手术缝合，11例行皮瓣转移，溃疡创面均完全愈合，愈合率达100%(图1)。

图1 1例糖尿病足溃疡患者使用简易封闭式负压引流技术的治疗图

二、简易封闭式负压引流技术治疗糖尿病足溃疡的并发症和不良反应

行简易封闭式负压引流可能出现的并发症和不良反应包括管道堵塞、折管，无法维持有效负压，导致在密闭环境下感染加重;若压力过大，操作不当损伤血管，可能导致抽吸过程中出现伤口活动性出血;对于有骨及肌腱外露的糖尿病足溃疡，当负压过大，骨及肌腱缺乏湿性敷料保护时，可能导致正常的骨、肌腱过度脱水，甚至坏死;当固定管道或密封伤口不当时会损伤周围皮肤，出现张力性水泡或形成压疮。本研究中68例患者行简易封闭式负压引流7～14 d期间均未出现上述并发症和不良反应。伤口愈合后随访3～6个月，溃疡肢体运动功能恢复良好，未出现复发破溃。

讨 论

创面封闭式负压引流是一种促进创面愈合的技术，该技术将吸引装置与特殊的引流敷料连接后，使伤口保持负压状态，可以有效改善创面微循环、促进肉芽组织生长，减少细菌定植和繁殖，保持伤口环境湿润，从而达到治疗创面的目的[6]。国内外学者将创面封闭式负压引流技术应用于多种急、慢性创面的治疗或促进移植皮肤、皮瓣的成活，均取得了良好效果[7-16]。由于需要借助专业的负压治疗仪及引流材料，费用昂贵，难以取材，临床应用存在一定的困难。因此笔者根据创面封闭式负压引流技术的原理，结合临床实际条件，设计简易封闭式负压引流装置，可使糖尿病足溃疡伤口处于持续负压状态，同时能保持适当的湿润环境以加速伤口愈合，选择相对便宜、便于取材的装置及材料具有简单有效、便利、可操作性强、经济负担小等优点。与直接使用敷料进行换药处理的方法相比，简易封闭式负压引流通过持续抽吸，能更好地管理渗液，控制感染，本研究中68例糖尿病足溃疡经简易封闭式负压引流技术处理后能为二期手术缝合、加压治疗及皮瓣转移的实施创造良好的条件，同时能减少换药次数、降低医疗成本。

操作过程中需注意的是，放置吸痰管后其周围仍存在伤口空腔，可选择保湿敷料、油纱或纱布等填充空腔满至80%，目的是保持伤口床环境湿润，促进肉芽生长，同时利用敷料的引流作用，保证伤口各部位的充分引流。对于有骨和肌腱暴露的患者，选用亲水性纤维、藻酸盐等保湿性强的敷料加以覆盖，防止持续负压吸引导致骨和肌腱脱水，影响活性。由于亲水性纤维在充分吸收渗液后会变为凝胶状，容易脱出，因此可在伤口最外口处填塞一块无菌纱布进行堵塞，防止敷料脱出，影响疗效。由于高血糖状态是导致糖尿病足溃疡的根本原因，且患者营养状况会影响伤口愈合，因此在局部实施简易封闭式负压引流的同时，需控制血糖，加强营养，为糖尿病足溃疡创造良好的愈合条件。

综上所述，在控制血糖、加强营养的基础上，简易封闭式负压引流技术能为二期手术缝合、加压治疗及皮瓣转移的实施创造良好的条件，可有效促进糖尿病足溃疡愈合。

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