糖尿病足患者并存冠心病的诊断评分系统的建立与评价

孟丽伟1，杨彩哲，关小宏，吴石白，王璐宁，王敏

（1.河北北方学院研究生部，河北 张家口 075000；2.空军总医院内分泌科，北京 100142）

糖尿病足患者并存冠心病的诊断评分系统的建立与评价

孟丽伟1，杨彩哲2，关小宏2，吴石白2，王璐宁2，王敏2

（1.河北北方学院研究生部，河北 张家口 075000；2.空军总医院内分泌科，北京 100142）

目的建立糖尿病足（DF）患者并存冠心病的诊断评分系统，并评价其应用效能。方法回顾性分析445例住院DF患者的临床资料，采用病例对照研究，根据是否存在冠心病分为2组：冠心病组（DF并存冠心病者，372例）和对照组（DF无冠心病者，73例）。对相关临床因素进行多因素Logistic回归分析，筛选DF患者并存冠心病的危险因素，依据危险因素比数比（OR）值分别赋予分值，建立DF患者并存冠心病的诊断评分系统。用受试者工作特性（ROC）曲线下面积检验该评分系统的应用效能。结果Logistic回归分析结果显示，DF患者并存冠心病的危险因素为年龄、男性、糖尿病病程≥10年、踝臂指数（ABI）≤0.9、体重指数（BMI）≥25 kg/m2及慢性肾功能不全。依据OR值赋予年龄（＜50岁=0分，50～64岁=1分，≥65岁=2分）、性别（女性=0分，男性=2分）、糖尿病病程（＜10年=0分，≥10年=3分）、ABI（＞0.9=0分，≤0.9=2分）、BMI（＜25 kg/m2=0分，≥25 kg/m2=3分）、慢性肾功能不全（无=0分，有=3分）分值。评分系统ROC曲线下面积为0.758（0.682～0.835），标准误为0.039，冠心病的诊断点为7分。结论本研究建立的评分系统具有良好的诊断效能，该评分系统简单、实用，可为DF患者并存冠心病的诊断提供依据。

糖尿病足；冠心病；诊断评分系统；受试者工作特征曲线

糖尿病呈世界流行，发病率逐年上升［1］，我国糖尿病患病率达11.6%［2］。糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病患者最严重的慢性并发症之一［3］。冠心病是糖尿病的首要死因［4］，对无心绞痛症状患者，不推荐常规筛查冠心病。但DF患者因自主神经病变等原因常并存无症状性心肌缺血和不典型心绞痛，其为DF患者猝死的原因之一，因此有必要对无心绞痛症状的DF患者筛查冠心病。冠心病无创筛查方法包括静息心电图、运动平板试验、单光子发射断层心肌灌注显像和冠脉CT。因静息心电图假阴性率高，DF患者不适合做运动平板试验，单光子发射断层心肌灌注显像和冠脉CT检查费用较高，上述方法不适合作为DF患者冠心病常规筛查手段。因此，寻找一种临床使用方便的DF患者并存冠心病的评估系统具有重要意义。本研究通过回顾性分析DF患者并存冠心病的危险因素，建立DF患者并存冠心病的诊断评分系统，并评价该系统的诊断效能。

1 材料与方法

1.1 研究对象

纳入2008年1月至2014年11月于空军总医院内分泌科住院的DF患者445例，其中男308例，女137例，年龄40～87岁，平均（64.45±9.18）岁。纳入对象均符合1999年世界卫生组织2型糖尿病诊断标准及DF定义。冠心病诊断［5］符合以下任一项者：（1）心电图陈旧性心肌梗死或心肌缺血改变；（2）有血管重建病史，接受经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术；（3）冠脉造影或冠脉CT确诊者（冠脉狭窄≥50%）。非冠心病诊断标准：DF患者经冠脉造影或冠脉CT证实冠状动脉无狭窄或狭窄＜50%。根据有无冠心病将入选患者分为冠心病组和对照组，其中冠心病组372例，对照组73例。

1.2 方法

1.2.1 研究方法：回顾性收集、分析患者的性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、吸烟、糖尿病病程、空腹血糖、餐后2 h血糖、纤维蛋白原、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、踝臂指数（ankle-brachial index，ABI）、足部皮肤温度、高血压、慢性肾功能不全等临床资料。BMI≥25 kg/m2为超重，BMI≥30 kg/m2为肥胖。足部皮肤温度触诊：医师将手背从患足足背踝以上缓慢滑至脚趾，感觉温度变化，温度降低提示下肢末端缺血。

1.2.2 慢性肾功能不全定义：依据美国肾脏病基金会K/DOQI专家组的慢性肾脏病分期［6］肾小球滤过率＜60 mL/（min·1.73 m2）。

1.2.3 检测方法与指标：LVEF的检测采用HPSONO5000多普勒超声。成人静息状态LVEF正常范围55%～65%。ABI检测采用日本欧姆龙动脉硬化检测仪BP-203RPEⅢ。ABI≤0.9提示下肢动脉明显狭窄，分析所用ABI值为左右两侧ABI低值。

1.2.4 评分系统建立方法：行单因素分析筛选冠心病相关危险因素，再经多因素Logistic回归分析冠心病危险因素，依据各危险因素比数比（odds ratio，OR）值分别赋予分值［7］，各危险因素积分之和为该患者危险总评分。

1.2.5 评分系统诊断效能评价方法：通过受试者工作特性（receiver operating characteristics curve，ROC）曲线下面积评价其应用效能，ROC曲线下面积取值范围为0.5～1.0，在0.5～0.7之间诊断价值较低，在0.7～0.9之间诊断价值中等，在0.9以上诊断价值较高。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料满足正态分布者以x±s描述，组间比较采用t检验；非正态分布以中位数（四分位数间距）描述，组间比较采用秩和检验。计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。采用Logistic多元回归确定冠心病危险因素及其OR值。应用ROC曲线下面积检验评分系统的效能。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组基线资料比较

冠心病组年龄高于对照组，糖尿病病程≥10年及ABI≤0.9的患者比例显著高于对照组（P＜0.01），男性、BMI≥25 kg/m2、LVEF＜55%、慢性肾功能不全、足部皮肤温度降低及高尿酸血症的患者比例高于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义；余指标差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 危险因素分析

以年龄（＜50岁=1，50～64岁=2，≥65岁=3）、性别（女=0，男=1）、BMI（＜25 kg/m2=0，≥25 kg/m2=1）、糖尿病病程（＜10年=0，≥10年=1）、足部皮肤温度降低（否=0，是=1）、ABI（＞0.9=0，≤0.9=1）、LVEF（≥55%=0，＜55%=1）、慢性肾功能不全（无=0，有=1）、高尿酸血症（无=0，有=1）这些有统计学意义的指标作为自变量，以冠心病（否=0，是=1）为因变量行Logistic回归分析，结果显示，年龄、男性、BMI≥25 kg/m2、糖尿病病程≥10年、ABI≤0.9、慢性肾功能不全为DF并存冠心病的危险因素。见表2。

2.3 DF并存冠心病评分系统的建立与评价

2.3.1 诊断评分系统的建立：依据OR值，采用四舍五入原则确定危险因素得分。年龄分组：＜50岁记为0分，50～64岁记为1分，≥65岁记为2分；男性、ABI≤0.9分别记为2分，糖尿病病程≥10年、BMI≥25 kg/m2、慢性肾功能不全分别记为3分。

2.3.2 诊断评分系统应用效能（图1）：诊断评分系统ROC曲线下面积：0.758（0.682～0.835），标准误：0.039，该评分方案具有中等应用效能。诊断点为6.5分时，灵敏性78.0%，特异性59.2%；诊断点为7.5分时，灵敏性61.9%，特异性75.5%，故诊断点为7分时灵敏性和特异性最佳。

表1 2组基线资料比较Tab.1 Comparison of basic clinical data between two groups

表2 DF并存冠心病的Logistic回归分析Tab.2 The logistic regression analysis of risk factors for CAD in patients with DF

3 讨论

DF是糖尿病患者因下肢血管、神经病变和感染引起的足或下肢组织的溃疡或坏疽，糖尿病患者因自主神经病变、β-内啡肽升高等机制其并存冠心病后心肌缺血症状常不典型，甚至合并无痛性心肌梗死，若未及时诊治常致猝死，既往研究显示65岁以上糖尿病患者中70%以上因冠心病死亡［8］。冠脉造影是诊断冠心病的“金标准”，但其操作的侵入性使患者的依从性较差；冠心病的无创检查方法静息心电图、运动平板试验、单光子发射断层心肌灌注显像和冠脉CT因各自局限性不适用于DF患者。因此，建立DF患者冠心病的评分系统可为DF患者提供简单评估冠心病的临床工具。

图1 诊断评分系统ROC曲线下面积Fig.1 Area under the ROC curve of diagnostic score system

本研究通过Logistic回归分析筛选出DF患者并存冠心病的6项危险因素：年龄、性别、糖尿病病程、ABI值、BMI值、慢性肾功能不全，将此6项危险因素作为冠心病的评估指标，依据危险因素的OR值分别赋予其分值，最终制定出15分制冠心病诊断评分系统。此评分系统构成简单，评估指标便于采集，易于临床应用。该评分系统预测冠心病的ROC曲线下面积为0.758，说明本评分系统对冠心病具有良好的诊断效能，可以有效指导临床实践。冠心病诊断切点取6.5分时，灵敏性为78.0%，特异性为59.2%；取7.5分时，灵敏性为61.9%，特异性为75.5%，根据灵敏性与特异性最佳原则，确定本评分系统冠心病的诊断切点为7分。

本评分系统可对就诊DF患者进行冠心病危险分层，≥7分为高危人群，＜7分为低危人群。建议冠心病高危人群进一步行冠脉造影或冠脉CT检查进行确诊，低危人群可根据患者病情定期随访。利用此评分系统对冠心病进行危险评估后，临床医生可对DF患者是否并存冠心病做出初步判断，为冠心病的筛查与否提供理论依据。

目前国内外已建立的心血管风险评估系统主要以普通人群为研究对象，将一系列重要的心血管危险因素作为冠心病的预测指标，同时估计患者在未来一段时间内（如10年）发生冠心病的可能性［9，10］。本研究所建立的评分系统与已有评估系统的不同之处表现在，第一，本评分系统研究对象为DF患者；第二，本评分系统评估DF患者目前并存冠心病的可能性，并非预测远期冠心病的发生风险。目前国内外尚缺少评估DF患者当下是否并存冠心病的评分系统。本评分系统这两方面特点使得我们能够及时诊断DF患者是否并存冠心病，对冠心病进行早期治疗，有助于提高DF患者生活质量，并延长患者寿命。

综上所述，本研究分析了DF患者并存冠心病的危险因素，建立了DF人群冠心病诊断评分系统，此评分系统可以相对准确的评估DF患者当下是否并存冠心病，为临床医生提供一项操作简便、客观的冠心病评估工具，对冠心病高危人群早期进行冠脉造影或冠脉CT检查，在合理分配医疗资源的同时，预防及减少DF患者猝死的发生。

本研究存在一定局限性，如样本量不够大，研究人群为住院患者，无门诊、急诊患者，可能难以全面准确反映DF患者并存冠心病的临床特征。尚需后续多中心、大样本的研究对评分系统进行修正和完善，在临床实践中对该评分系统的效能和稳定性进行验证。

［1］Danaei G，Finucane MM，Lu Y，et al.National，regional，and global trends in fasting plasma glucose and diabetes prevalence since 1980：systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 370 country-years and 2.7 million participants［J］.Lancet，2011，378（9785）：31-40.

［2］Xu Y，Wang L，He J，et al.Prevalence and control of diabetes in Chinese adults［J］.JAMA，2013，310（9）：948-958.

［3］中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）［J］.中华糖尿病杂志，2014，6（7）：447-498.

［4］De Flines J，Scheen AJ.Management of metabolic syndrome associated cardiovascular risk factors［J］.Acta Gastroenterol Belg，2010，73（2）：261-266.

［5］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2007，35（3）：195-206.

［6］National Kidney Foundation.KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD：2012 Update［J］.Am J Kidney Dis，2012，60（5）：850-886.

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［9］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心血管病预防指南［J］.中华心血管病杂志，2011，39（1）：3-22.

［10］Goff DC Jr，Lloyd-Jones DM，Bennett G，et al.2013 ACC/AHA Guideline on the assessment of cardiovascular risk：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines［J］.J Am Coll Cardiol，2014，63（25 Pt B）：2935-2959.

（编辑陈姜）

Establishment and Evaluation of Diagnostic Scoring System for Coronary Artery Disease inPatients with Diabetic Foot

MENGLi-wei1，YANGCai-zhe2，GUANXiao-hong2，WUShi-bai2，WANGLu-ning2，WANGMin2
（1.Departement of Graduate，Hebei North University，Zhangjiakou 075000，China；2.Department of Endocrinology，Air Force General Hospital of PLA，Beijing 100142，China）

Objective To establish a diagnostic scoring system for coronary artery disease（CAD）in patients with diabetic foot（DF）and evaluate its application efficiency.MethodsThe clinical data of 445 DF inpatients were analyzed retrospectively in this case-control study.These patients were divided into the CAD group（n=372，DF with CAD）and the control group（n=73，DF without CAD）according to the presence or absence of CAD.Risk factors were screened from related clinical factors examined through multiple logistic regression analysis for CAD in patients with DF and were assigned according to odds ratio（OR）to establish the scoring system for diagnosis of CAD in patients with DF.Application efficiency of the diagnostic scoring system was tested by calculating area under the receiver operating characteristic（ROC）curve.ResultsThe multiple logistic regression analysis showed that risk factors for CAD in patients with DF were age，male sex，the duration of diabetes≥10 years，the ankle-brachial index（ABI）≤0.9，body mass index（BMI）≥25 kg/m2and chronic renalinsufficiency.According to OR assigned age（＜50 years=0，50-64 years= 1，≥65 years=2），sex（female=0，male=2），the duration of diabetes（＜10 years=0，≥10 years=3），ABI（＞0.9=0，≤0.9=2），BMI（＜25 kg/m2= 0，≥25 kg/m2=3）and chronic renal insufficiency（absent=0，present=3）scores.Area under the ROC curve of the diagnostic score scheme was 0.758（0.682-0.835），the standard error was 0.039，and the point of the diagnosis of CAD was 7.ConclusionThe scoring system established in the study is efficacious，simple and practical，which provides an important reference for CAD in patients with DF.

diabetic foot；coronary artery disease；diagnostic scoring system；receiver operating characteristic curve

R587.2

A

0258-4646（2015）05-0448-04

孟丽伟（1987-），女，硕士研究生.

杨彩哲，E-mail：yangcaizhe2008@163.com

2015-01-04

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