医院医保财务监督机制问题初探

重庆商务职业学院会计学院 牟艳梅

一、医保财务监督机制存在的问题

（一）独立性 在我国医院医保财务监督过程中，只有将医院的管理机构和监督机构分开出来，才能保证监督的专业性和独立性。因为监督的独立性存在能平衡医院各方的利益，防止医院的管理机构进行寻租腐败等行为的发生，确保医院医保的财务透明化、公正化。医保经办机构对于医院医保费用的支付进行控制，而政府现在对医院医保财务的监督也同样是这样的渠道。医保经办机构想要提高医院服务质量和降低医疗成本，所以制定了结算制度和年终的考核标准。而在整个财务监督的过程中，医院对医保财务的监督主要通过医疗保险所发生的经济业务的情况进行严格的审计；而医保办机构却是医疗保险费用的主要承担者，实际上是同一机构之间的监督，这样缺乏外界的监督，失去了它的独立性，这样很难保证其公正性和专业性。在医疗保障体系中，医保机构实际上是参与者之一，这样的单位作为监督者，那么一些缺乏被监督或者被审核的环节在实施监督的过程中则难以得到相信，这也会导致医保机构实施监督的公正性受到公众的质疑。

（二）专业性 专业性强调监督机构具有很强的执行效率。在财务监督中，医院既作为医院的管理机构，又是医院的监督机构，责任很不明确，财务监督难以执行下去，比如当医院医保资金管理处利益与社会的利益发生冲突时，理性人为了获得自身的利益最大化，更多地损害社会公众利益，维护本医院的利益，这时财务监督很难维持；再者，我国社会公众对医院医保财务的意识很淡薄，也不愿意花费更多的成本去监督，导致社会监督难以实现。

（三）透明性 我国医院医保财务收支一般是不会向社会公众公布的，这就会给医院医保财务造成很大的不透明性，产生暗箱操作的可能性，缺乏有效的透明性，公众如果想要进行对医院的财务活动监督，通常是可想而不可求。同时医院医保财务缺乏相关的信息披露制度，容易造成会计信息的失真性，更加谈不上信息的反馈，这也对参保人员获得信息是困难的，甚至是不可能的，这种公众的社会监督由同摆设。另外，我国对医院医保的财务管理活动缺乏相应的法律法规，在法律形式上没有给予很好的保证。

二、医保财务监督机制问题的产生原因

（一）医保财务监督制度不充分

（1）医保财务内部制度不完整。大多数医院的治理结构都是院长负责制，还处于人治结构的过程中，缺乏相应的法律法规，也谈不上内部监督问题，对于医保财务的控制都是会计核算的控制，这造成缺乏明确的内部监督主体。因此，医院医保的财务监督缺乏相应的职责，一旦出现财务风险，各科室相互推诿，造成医保财务执行活动的效率降低。

（2）内部医保财务控制制度不健全。医保财务的控制需要医院内部各个组织共同参与，绝对不仅仅是财务部门的工作。我国相关医院财务会计制度还不健全，在医院财务管理方面，存在着财务的预算、业绩评价与激励、成本的核算等问题。

（3）外部方面：医保财务缺乏社会监督。从社会监督的角度来看，我国现在的社会监督意识还比较薄弱。医院特殊的财务特征更多的是公益产权性质，这是由于医院的管理者与工作人员和参保人员存在着严重的信息不对称，不完全，医院的管理者等拥有更多的医疗资源和医疗信息；而作为参保人员在医疗信息的享有过程中存在着劣势，往往参保人员享有不到医院的细致化服务。患者在就医过程中处于被动地位的，因此在医院的监督方面，社会监督难以发挥作用。

（二）监督存在滞后性 医保中心在医疗费用发生后已经无法控制医保统筹基金的支出，因为现在医保机构对于医院的支付方式是后付制，也就是事后监督的形式。在医院医保财务进行事后控制，成本的支出是处在被动的地位，财务风险发生的概率很大，这时候在通过相关的监督机构进行监督，就已经迟了，即监督发生滞后性，导致的结果就是医院医保财务监督控制力不够充分，在宏观控制也是不够的。医保的相关政策虽然明确规定了医保范围内的药品种类和价格，而且也对部分单病种进行了包干费用标准的规定。但是医院医护人员的业务量会直接影响其业务收入，所以在个人利益最大化的驱使下，不合理用药和不合理检查等行为都非常容易出现，这可能会损害参保者的利益，比如医院医保费用和医院的业务经济收入在时间上就造成了不一致性，那么就会发生结算款项的滞后性，财务监督就有了滞后性。事后监督对于医疗机构和患者来说都存在着滞后性，对于控制医疗费用的目的很难真正的达成，所以可能会导致医保基金的流失，在一定程度上制约了我国医院的健康发展。

（三）医保财务人员监督素质不高 在人员结构上医保机构缺乏专业性人才，对于把握医疗行为的合理性来说又确实需要这些专业性很强的医疗和审计人才。这样的后果就会导致医疗保险经办机构的工作人员出现了逆向选择，为了其自身的利益，就会做一些虚假的账目，使得会计信息失真，因为这些不良的问题没有受到第三方的监督，所以这些问题往往是不容易暴露出来的，就可能存在通常所说的“查实难、处理难、定性难”等问题。我国现有的医保财务队伍还不够，对于这个方面也没有足够重视。对医院财务人员医保管理部门也缺乏必要的医保知识培训，没有认真解读医保政策。在新的医改环境下，医疗器械和药品的种类是多样化的，就需要专业的医院医保财务人员在其进行分类，核算采购成本这种复杂性增加了财务人员的工作量，这就对医保财务工作人员提出了更高的要求，不仅需要专业的财务会计知识和医学知识水平，还要时时地了解国家的医保政策。

三、医保财务监督体系完善对策

（一）转变医院医保财务发展观念 近年来，我国实行了一系列的医疗卫生改革政策，城乡居民的参保水平得到普遍的推广。以前医院通过依靠药物加成的方法已经不适应现今的社会经济发展，这就需要各大医院要转变发展观念，尤其是在财务管理活动中转变观念，创新发展，正确地核算与计量医院的各项支出以及医院的收益。医院管理人员需要对医院的医保财务资金进行有效的管理，监督医院的每项财务资金支出，以防出现相关人员做假账、贪污受贿、徇私舞弊，促进医院财务资金运行的透明化、公开化，时时刻刻都需要受到社会的公众以及相关审计部门的监督，确保医院医保财务管理能够正常持续的运行。

为了实现对医院的医保资金有效的管理，需要医院的财务管理部门、上级医院医保管理处、社会公众和相关的审计部门相互监督。当医院医保管理部门在申请保险资金时，医院财务部门要有详细的会计核算与计量，提供及时有效的数据，对应收账款等相关会计科目详细的说明，作为医院的医保上级管理部门，通过相关的审计核算，严格审核这些数据，建立与下级医院的医保管理处的交流平台，实时进行跟踪与反馈。另外，医院的医保管理部门与财务部门相互协调，积极配合财务部门对有关资金的来源和使用的调查，这需要受到社会公众的监督，进而实现医院医保资金管理，取之于民，用之于民。

（二）健全医保内部的财务监督机制 医院的医保管理处具有良好的工作态度，关系到广大参保人员的切身利益，其中财务管理起着十分重要的地位，因此，其财务管理职能需要有独立性、专业性、权威性，严格按照规章制度要求实行。一方面医院的工作人员要积极地创新与完善医保财务监督形式，使得监督方式能够有理有据，有利于医院医保资金财务能够在事前与事后一直都有监督过程且持续下去。在医院医保财务监督过程中，需要具有规范性、科学性、时效性等特征，对财务资金所用到的具体定性指标和量化指标，反映本医院医保资金的实际运营情况，实现更有效率地执行财务预算与财务编制，有助于医院的集中采购相关的医疗设备与药品。另一方面医院的财务工作人员要理顺本医院的各个科室以及分支机构与财务部门所发生的关系，通过相应的职能设计、明确工作责任岗位的划分，进行医院的各个部门科室与各个职能岗位的协调发展与良性互动，有助于实现财务监督的一体化，形成了平衡的监督约束体制，减少财务监督的成本与困难，达到严格执行医院医保的内部财务审计制度，确保内部的财务管理更加规范与合理。

（三）建立医院医保内部审计 医院医保所发生的一切经济业务往来，都需要通过财务部门的工作人员进行财务审计监督，那么医院财务工作人员首先要提高自身的财务会计业务水平，增强财务工作管理公平性、透明性、公开性的意识观念，更重要的是财务部门需要审计部门的配合。作为医院医保财务资金的流向，审计部门需要有一套有效的控制制度，避免医保财务资金的流向出现波动幅度，制止相关财务工作人员发生挪用资金等贪污行为，使得医院医保的财务资金流向有章可循，也需要符合我国颁布的《会计法》和医院的财务制度的准则要求，这样有助于医院降低成本，减少费用，使医疗资源能够得到很好的配置。对审计过程中发生的资金财务还有不明白不清楚的地方，需要继续审计，并且对玩忽职守的审计人员要加大惩罚力度，因此，医院医保财务活动要建立和制定完善的审计预算监督机制，可以提升医院正常运营的执行效率，提供了科学的依据，使得医院医保的财务更加透明化、制度化，实现每一个参保人员都能平等地享有医疗资源，对促进我国和谐社会发展有着重要的意义。

（四）加强医院医保外部监督（1）我国绝大数的医院对其财务信息披露是很少的，容易导致医院财务信息的失真性，财务信息一旦失真，就会造成财务指标与数据的核算方法是不科学的，就会有相当大的一部分财务资金的流失，会给医院的财务造成重大的损失。所以对于医院医保财务外部监督来说，想要实现其有效性，那么就需要加强医疗服务和医保财务信息的披露机制。（2）我国在新闻媒介监督、社会公众监督方面对于医院的监督都非常薄弱，而且相关的社会组织监督也还没有发展起来。所以需要加强新闻媒体的监督，有助于医保医疗能够透明化的运营。（3）医院医保在实现财务监督，需要引入外部机构，对医保资源合理优化配置，提升医疗资源的最优使用，惠及到每一个参保人员，都能享有平等的医疗福利。在进行医院的审计制衡过程中，需要进行合理的正确的评估，对有失合理性、错误的方面要及时给予修改。（4）在现阶段我国医院的财务管理活动中，财务监督和审计机制已经成为医院发展的内在要求，越来越起着十分重要的作用，这是因为医院医保财务制度的建立是在公平的法制环境里，而不是过去的人治结构中。医院医保的工作人员的收入水平与其贡献程度直接相关，这样医院可以控制成本支出，避免不必要的资源浪费，提升医院的盈利能力。