胎儿超声检查脉络丛囊肿联合血清学筛查与染色体异常的相关性研究＊

重庆市妇幼保健院超声科（重庆400013） 肖春梅 魏 俊 冉素真 谭莉娜 杨正春

从20世纪80年代末至今，超声软指标（Sonographie Marke）的研究已经取得丰硕的成果，多个研究证实了胎儿多发畸形与非整倍体染色体异常有关，但国内外的若干研究有着相同的研究目的，却得到了不同的研究结果，有些结果甚至是相对立的，这也许与研究人群的选择和地域性差异有关。本研究旨在研究重庆及周边地区超声软指标（超声微小结构畸形）中的脉络丛囊肿（Choroid plexus cyst，CPC）联合血清学筛查与染色体异常的相关性，了解超声软指标的地域差异。

资料与方法

1 临床资料 2009年5月至2013年2月在我院产前诊断中心接受产前诊断的孕妇，超声发现胎儿孤立性CPC（Isolated CPC，iCPC）或复杂性 CPC（Complicated CPC，cCPC）共107例，15例在随后的研究中流失，92例有完整的病历资料。孕妇年龄23～37岁，平均26岁，胎龄11～24周，平均19周。所有孕妇知情同意，并签署知情同意书。

2 仪器与方法

2．1 仪器：采用GE730彩色多谱勒超声诊断仪对所有患者进行检查。

2．2 研究方法：对每位初次到本院检查孕妇，在11～24周常规进行一次超声检查，对发现有孤立性CPC或复杂性CPC的孕妇结合血清学评估风险值，对总风险值高者进行羊水穿刺或脐血穿刺术进行染色体检查。统计超声软指标与染色体异常的相关性血清学检查包括：①母血游离β-HCG；②妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）；③AFP；④游离mE3。染色体核型分析以G显带进行。

3 统计学处理 使用似然比（Likelihood ratio，LR）检验，比较孤立性CPC或复杂性CPC联合血清学检查各指标与相应的染色体异常的关系，并以公式：后危险度＝LR×前危险度计算孤立性CPC或复杂性CPC估计某染色体异常风险的能力。前危险度由外周血四联筛查结果联合孕妇年龄、孕龄得出。所有数据采用SPSS13．0统计软件处理完成，以P＜0．05为有显著性差异，P＜0．01为有极显著性差异。

结 果

孤立性CPC与复杂性CPC在18三体异常病例数见表1。CPC合并18-三体胎儿合并其他软指标或结构畸形见表2。经似然比检验，孤立性CPC不能拒绝条件独立性原假设，提示孤立性CPC联合血清学检查各指标与18-三体染色体核型无显著性关联（P＞0．05）；复杂性CPC联合血清学检查各指标可预测18-三体染色体核型高风险（P＜0．05）。

表1 孤立性CPC与复杂性CPC在18-三体异常病例数

讨 论

孕妇孕早期（11～13＋6周）、孕中期（14～20周）进行血清学多联筛查多种遗传及染色体异常疾病在现代医学已成为产前检查的常规，如能把同为产前检查常规的超声检查同血清学多联筛查结合起来对产前疾病进行诊断，对我国妇幼保健事业将是一个有力的促进。本研究即是探讨超声检测CPC联合血清学多联筛查染色体异常的相关性以及进行联合检查的最佳时间。

表2 CPC合并18-三体胎儿合并其他软指标或结构畸形

软指标是超声检查发现的非特异性的结构异常，这些异常提示潜在风险，但也可能只是正常结构的变异，临床医生对此也多有疑惑，不知如何定性，给孕妇及其家属解释病情时语焉不详，加重了心理负担，超声科医师应建立对软指标的正确认识，正确指导临床对医疗措施的选择，避免孕妇及其家属产生不必要的恐慌。CPC是超声软指标之一，据报道约30%～50%的18-三体胎儿产前可检查出CPC，少数仅有CPC而不伴有其他畸形［1］，这与本研究的结果一致，即CPC对应的染色体异常之一为18-三体综合征。有研究认为：妊娠16～24周是检查胎儿有无CPC的最佳时期，妊娠26～28周左右95%以上的CPC消失［2］，本研究因为要结合血清学筛查，将检查CPC的时间提前到孕11周，结果发现孕11周即可观察到CPC，因此可认为检查CPC的最佳时期为孕11～24周。

Sahinoglu等［3］研究显示复杂性CPC胎儿合并染色体异常的风险明显高于孤立性CPC胎儿，这与本研究结果一致，但风险高低的具体把握是临床实践的一个难题，需要有一个明确的量纲来衡量。本研究引入统计学概念“似然比（LR）”来帮助临床决策。LR是反映真实性的一种指标，属于同时反映灵敏度和特异度的复合指标。即有病者中得出某一筛检试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值。该指标全面反映筛检试验的诊断价值，且非常稳定。LR的计算只涉及到灵敏度与特异度，不受患病率的影响。本研究显示：孤立性CPC联合血清学检查各指标与18-三体染色体核型无统计学关联；但复杂性CPC联合血清学检查各指标可预测18-三体染色体核型高风险，具体风险可通过采用SPSS统计学软件计算得到。

胎儿染色体核型检查需要侵入性获得标本，对孕妇和胎儿有损害的潜在威胁，既往计算前危险度采用孕中期AFP＋Free-βHCG二联法筛查，本研究的外周血清学筛查为四个指标的联合，检查时间选为孕早期和孕中期，尽可能的降低了估计风险的假阳性率。根据后危险度＝LR×前危险度的公式，如果后危险度显示18-三体高风险，则应进行胎儿染色体核型分析。本研究证明：超声检查CPC联合血清学四联法筛查可有效预测孕11～24周胎儿18-三体综合征高风险。

随着我国经济水平的飞速提高，人民的生活方式和生活环境产生了很大变化，胎儿对环境的改变最为敏感，先天性疾病谱也随之发生改变，地区环境不同，预测相关疾病的数据也不尽相同，重庆地区超声软指标联合血清学筛查与染色体异常的相关性也是如此，不能照搬国内外文献的数据，而要建立起重庆地区区域性的检测标准。1990～2005年间我院血清学筛查高危孕妇，进行侵入性染色体检查共发现染色体异常胎儿25例，穿刺阳性率为1．98%；2006～2009年通过超声联合血清学筛查，我院穿刺阳性率提高到3．3%，而且90%以上病例在侵入性检查前均发现有染色体异常超声征象，通过超声筛查后进行羊膜腔以及脐血穿刺，穿刺阳性率达国际水平。使现有遗传优生学侵入性检查阳性率提高50%～100%，通过降低无侵入性检查的漏诊率，降低侵入性检查总量。今后应进一步加强多中心合作，加强超声检查血清学联合筛查。

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