经腹会阴联合切除术治疗直肠癌47例效果观察

河北省秦皇岛市第一医院普外二科（秦皇岛066000） 张 浩 庞 艳

直肠癌属于临床上常见的恶性肿瘤之一，具有发病率、病死率高的特点，目前正呈现逐年上升趋势［1］。直肠癌的主要治疗方法是进行外科手术切除，目前临床上常用的是全直肠系膜切除手术，可以明显降低直肠癌手术后的局部复发率，提高生存率，目前已被认为是中低位直肠癌的手术治疗“金标准”［2～3］。随着医学技术的飞速发展，腹腔镜技术逐渐在临床上广泛应用，具有切口小、出血少等优势，正逐渐得到肿瘤学界的认可。我院于2012年2月至2013年2月采取腹腔镜经腹会阴联合切除手术治疗直肠癌患者47例，取得了较好临床效果，现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 选择我院直肠癌患者94例，随机分为两组。其中观察组：47例（男26例，女21例），年龄36～77岁，平均52．62±4．47岁。组织学分型：管状腺癌37例，乳头状腺癌7例，印戒细胞癌2例，黏液腺癌1例，其中分化程度为高分化患者16例，中分化患者23例，低分化患者8例；对照组中男性患者27例，女性患者20例，年龄38-76岁，平均年龄（52．16±4．59）岁，其中组织学分型中管状腺癌患者39例，乳头状腺癌患者6例，印戒细胞癌患者1例，黏液腺癌患者1例。分化程度：高分化14例，中分化26例，低分化7例。两组患者在性别、年龄、分化程度等方面经统计学处理无显著性差异（P＞0．05），具有可比性。

2 手术方式 对照组患者采取传统开腹手术治疗方式进行切除肿瘤。观察组患者采取腹腔镜经腹会阴联合切除手术治疗，建立持续气腹，30度腹腔镜经脐部观察孔进入到腹腔，直视下置入穿刺器械，探查腹腔与盆腔，调整手术台到头低足高位置，暴露出盆腔，超声手术剪刀剪开乙状结肠右侧的腹膜并保护输尿管，沿着腹下的神经丛的浅面朝向肠系膜下的动脉根部方向对乙状结肠系膜进行解剖，从肠系膜下动脉的根部进行锐性分离周围的淋巴脂肪组织，暴露出血管，并于近根部使用Hemolok进行夹闭动脉与相应的平面肠系膜下静脉然后离断，防止损伤腹腔的神经丛。向下遵循全直肠系膜的切除原则进行锐性分离并离断直肠侧韧带，后方超过尾骨尖部，防止损伤精囊腺与阴道壁，采用传统腹膜外造口的方法建立腹膜外管道，会阴部手术采取传统方式游离，同腹腔组汇合于会阴部切口拖出切除肿瘤的肠段，消毒后用手套保护乙状结肠的断端，将其经腹膜外隧道拖出造口，避免肠管的扭转，开放盆底的腹膜，放置好引流管缝合会阴部的切口。

3 观察指标 观察两组患者手术时间、术中出血量、手术切口的长度切口，记录两组患者排气时间、进食时间和住院时间。观察两组患者手术并发症的发生情况。

4 统计学处理 本研对所有数据应用SPSS17．0统计软件进行统计分析，计数资料采用百分比（%）表示，组间比较采用卡方（χ2）检验，以P＜0．05为有显著性差异，P＜0．01为有极显著性差异。

结 果

1 两组患者手术情况比较 见表1。观察组患者手术出血量、手术切口长度小于对照组（P＜0．05）；两组患者手术时间比较无显著性差异（P＞0．05）。

表1 两组患者手术情况比较［±s］

表1 两组患者手术情况比较［±s］

注：★与对照组比较，P＜0．05

组 别 n 手术出血量（ml） 手术时间（min） 手术切口长度（cm）观察组 47 379．72±201．13★ 189．34±38．75 5．19±1．73★对照组 47 527．62±237．62 178．69±37．23 20．68±3．41 t值 3．2570 1．3587 27．7723 P值0．0011 0．1742 0．0000

2 两组患者排气时间、进食时间和住院时间比较见表2。观察组患者排气时间、进食时间和住院时间均短于对照组（P＜0．05）。

表2 两组患者排气时间、进食时间和住院时间比较［±s］

表2 两组患者排气时间、进食时间和住院时间比较［±s］

注：★与对照组比较，P＜0．05

组 别 n 排气时间（d） 进食时间（d） 住院时间（d）观察组 47 2．12±1．13★ 3．34±1．25★ 11．19±3．73★对照组 47 3．87±1．62 4．89±1．93 15．68±5．41 t值 6．0741 4．6213 4．6843 P值0．0000 0．0000 0．0000

3 两组患者手术并发症对比 见表3。两组患者手术并发症对比无显著性差异（P＞0．05）。

表3 两组患者手术并发症情况比较［n（%）］

讨 论

近年来随着我国直肠癌发病的的不断提高，低位直肠癌的发生可占到所有直肠癌的三分之一左右，目前临床上采取的腹会阴联合切除手术是治疗低位直肠癌的经典术式。自从腹腔镜在临床上应用后目前多项研究表明腹腔镜同开腹直肠癌全肠系膜切除手术在无瘤生存期、局部复发情况、病死率、并发症发生情况及切缘与淋巴结清扫数目等方面比较均无显著性差异［4～5］。只要在临床上严格遵循手术指征，腹腔镜手术是可以达到根治的效果，而对于部分患者发现了肿瘤侵润到周围的组织且游离直肠困难、患者骨盆较小肿瘤较大造成的切割闭合肠管困难、患者肥胖出现广泛粘连和怀疑有实质的脏器出现转移，以上情况下使用腹腔镜尽可以进行观察但是无法进行触诊，因此对于无法有效控制出血与损伤的情况要考虑进行开腹手术或者中转开腹手术治疗。

腹腔镜经腹会阴联合切除手术治疗直肠癌具有微创、近期疗效好等诸多优点，与传统开腹手术比较，首先，腹腔镜可以扩大手术的视野，对于患者盆筋膜脏、壁两层的疏松结缔组织组织的间隙判定与入路的选择更加准确；其次，采取30度腹腔镜能够消除小骨盆内的盲区，放大局部的视野，对于盆腔的植物神经丛识别与保护具有重要作用，可以有效减少手术中副损伤。其次患者手术后恢复较快，住院的时间短，而且由于传统的手术瘢痕长，而腹腔镜手术的切口相对隐蔽，疤痕不明显局部更美观，患者的腹壁坚韧，这对于提高患者生活质量具有重要意义；再次，腹腔镜手术下的创伤较小，术后的疼痛更轻微，患者在术后的早期就可以进行翻身、活动，这可以有助于恢复患者肠功能，减少发生肠粘连的可能［6～8］。在手术中我们体会：对于肠系膜下动脉的游离是手术治疗的重点与难点，在解剖肠系膜下动脉要充分剔除血管周围的淋巴脂肪组织，动静脉要使用Hemolok进行夹闭并切断，然后根据盆腔解剖特点在直肠的右侧盆腔具有较大的操作空间，因此手术要在右侧的盆腔实施，并充分的解剖骶前，并通过左侧的盆腔会和，降低操作的技术难度。而且腹腔镜手术同传统开腹手术不同的地方是会阴部切断乙状结肠后对乙状结肠进行充分游离，肠系膜下动脉的断端与大部分的乙状结肠可以从会阴部拉出。本研究结果显示：观察组患者手术出血量（379．72±201．13ml）、手术切口长度（5．19±1．73cm）、排气时间（2．12±1．13d）、进食时间（3．34±1．25d）、住院时间（11．19±3．73d）均明显优于对照组。观察组患者手术时间为189．34±38．75min，对照组患者手术时间为178．69±37．23min，两组无显著性差异。观察组发生并发症3例，对照组发生并发症4例，两组无显著性差异。

总之，采用经腹会阴联合切除术治疗直肠癌疗效可靠，术中出血量少，能够缩短患者排气时间和住院时间，并发症未见增加，值得在临床上推广使用。

［1］ 王振军，韩加刚．直肠癌柱状腹会阴联合切除术的技术和应用［J］．中华外科杂志，2009，47（3）：229-231．

［2］ 韦瑞丽，梁珠明，朱 霞，等．腹腔镜辅助腹会阴联合直肠癌根治术的护理［J］．微创医学，2010，5（4）：423-424．

［3］ 赵平武，鲍 峰，王 东，等．腹腔镜结直肠癌根治术210例临床分析［J］．腹腔镜外科杂志，2011，16（7）：538-541．

［4］ 施小龙，池 畔，林惠铭．腹腔镜结直肠癌根治术疗效分析［J］．中华消化外科杂志，2010，9（3）：207-209．

［5］ 梁小波，侯生槐，李国栋，等．腹腔镜直肠癌手术的疗效分析［J］．中华消化外科杂志，2010，9（6）：411-414．

［6］ 沙洪存，洪晓明，倪开元．腹腔镜与开腹直肠癌全系膜切除术的对照研究［J］．中华普通外科杂志，2010，25（4）：287-290．

［7］ 项林海．直肠吻合器行前切除术治疗低位直肠癌23例［J］．陕西医学杂志，2009，38（2）：3517-3522．

［8］ 王 征，周志祥，梁建伟，等．直肠癌腹腔镜与腹会阴联合切除术近期结果对比分析［J］．肿瘤防治研究，2012，39（8）：906-909．