左卡尼汀治疗扩张型心肌病并发心力衰竭34例疗效观察

陕西省商洛市商州区人民医院（商洛726000） 李 敏 舒会霞 郭亦杨

扩张型心肌病是一种以心室扩张和心脏收缩功能障碍为特点的原发性心肌病。其发病是一个缓慢、隐匿的过程，一旦发生心力衰竭，患者心功能呈进行性恶化，预后极差。目前临床主要采用β受体阻滞剂、ACEI、利尿剂、洋地黄等药物综合治疗，但这些治疗措施对本病仍不能很好的控制。近年发现扩张型心肌病除心肌收缩功能障碍之外，还存在能量代谢的障碍与耗竭，补充左卡尼汀（外源性肉毒碱）能有效纠正心肌细胞能量代谢，使心肌ATP水平升高，从而改善心脏功能。我院于2011年1月至2013年10月应用左卡尼汀治疗扩张型心肌病并发心力衰竭34例，并与34例对照观察，现将结果分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 选择2011年1月至2013年10月在我院内科住院的符合2006年美国心脏病协会（WHO／ISFC）扩张型心肌病诊断标准的扩张型心肌病并发心力衰竭患者68例。随机分为观察组和对照组，其中观察组：34例（男19例女15例），年龄21～66岁，平均44±12岁。对照组：34例（男16例，女18例），年龄20～68岁，平均44±12岁。两组患者在性别、年龄、心功能指标等方面比较无显著性差异（P＞0．05），具有可比性。

2 治疗方法 两组患者均给予利尿剂、洋地黄、β受体阻滞剂、ACEI、螺内酯、硝酸异山梨酯等常规治疗，观察组在常规治疗基础上加用左卡尼汀3g静滴，1次／d。两组疗程均为14d。

3 观察指标 对两组患者治疗前后分别进行纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级；心脏彩超测定左室舒张末内径（LVDd值）、左室射血分数（LVEF值）；实验室检测血浆N-末端脑利钠肽（BNP）值。同时监测患者血、尿、粪常规、肝肾功、血脂、电解质、心电图等。

4 疗效判定标准 ①显效：心功能改善二级以上；②有效：心功能改善一级以上；③无效：无改善，甚至加重。

5 统计学处理 本组计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用成组设计的t检验，治疗前后比较采用配对t检验，两组疗效比较采用Ridie分析，以P＜0．05为有显著性差异，P＜0．01为有极显著性差异。

结 果

1 两组患者治疗前、后临床疗效比较 见表1。观察组总有效率为88%，明显优于对照组（P＜0．05）。

表1 两组临床疗效比较

2 两组患者治疗前、后心脏彩超LVDd值、LVEF值比较 见表2。两组治疗后心脏彩超LVDd值、LVEF值与治疗前相比均有明显改善（P＜0．01），与对照组比较，治疗前后LVDd值、LVEF值改善的程度，观察组更优（P＜0．05）。

表2 两组治疗前后心脏彩超比较（±s）

表2 两组治疗前后心脏彩超比较（±s）

LVDd（mm）LVEF（%）组 别 n治疗前 治疗后观察组 34 69±6 60±4治疗前 治疗后33±7 49±5对照组 34 69±6 60±534±8 41±7

3 两组患者治疗前后血浆脑利钠肽（BNP）比较见表3。观察组患者BNP水平显著降低（P＜0．05）。

表3 两组患者治疗前、后BNP比较（±s）

表3 两组患者治疗前、后BNP比较（±s）

BNP（ng／L）组 别 n治疗前 治疗后观察组 34 450±239 375±149 461±212 261±140对照组 34

讨 论

扩张型心肌病病因尚未完全阐明，以心肌广泛纤维化、心脏扩大、心肌收缩力减弱、CHF为基本病理变化。猝死率可达50%以上，顽固性心力衰竭和严重的心律失常是其主要死亡原因［1］。该病的治疗一直是临床上的难点，传统的内科常规治疗主要针对心力衰竭的血流动力学改变，以利尿剂、扩管剂及洋地黄等治疗为主。目前β受体阻滞剂、ACEI、螺内酯等也已广泛应用于临床，但这些综合治疗效果仍不能使人满意，促使我们不断探索新的治疗方法。近年发现正常情况下，心肌能量代谢最重要的方式是有氧代谢。心肌的耗能过程是利用三磷酸腺苷（ATP）供能，能量总需要的60%～80%由游离脂肪酸（FFA）进行β-氧化所提供。脂肪酸氧化前必须活化，活化是在细胞液中进行的，而催化脂肪酸氧化的酶系存在于线粒体的基质内，因此活化的酯酰辅酶A必须进入线粒体才能代谢。现已证明：长链酯酰辅酶A不能直接透过线粒体内膜，它进入线粒体的过程需要肉碱的参与。当心肌细胞缺血缺氧后，其氧化磷酸化功能下降，酯酰辅酶A堆积，线粒体内的长链酯酰卡尼汀也堆积，游离卡尼汀因大量消耗而降低［2］。而足量的游离卡尼汀既可使堆积的酯酰辅酶A进入线粒体内，减少其对腺嘌呤核苷酸转位酶的抑制，使氧化磷酸化得以顺利进行，又能将线粒体内产生的短链酯酰基输出，调节心肌的糖、脂代谢，为细胞提供必需的ATP［3］。心肌细胞缺血缺氧后，内源性卡尼汀合成障碍，心肌细胞必须摄取足够的外源性卡尼汀才能维持细胞内的脂肪酸氧化代谢的需要［4］。扩张型心肌病心力衰竭时患者心肌质量、心室容量增加，心室形态改变，单位质量的心肌细胞毛细血管数目减少，氧的弥散间距增大，产生相对心肌缺血缺氧，从而使糖酵解及脂肪代谢增强［5］。心肌细胞内卡尼汀大量消耗而降低，心肌能量代谢障碍。左卡尼汀又称左旋肉毒碱，它是一种小分子氨基酸衍生物，可转运长链脂肪酸进入线粒体基质通过氧化提供能量，并且还能增加NADH细胞色素C还原酶活性，加速ATP的产生［6］。给予扩张型心肌病心力衰竭患者补充外源性左卡尼汀能维持细胞内脂肪酸氧化代谢需要，有效平衡心衰心肌细胞的能量代谢，改善心脏功能。国内李落彩等采用芪苈强心胶囊治疗扩张性心肌病并发心力衰竭，取得较好疗效［7］。芪苈强心胶囊能增强扩张型心肌病心力衰竭患者的心肌收缩力，增加心输出量和肾血流量，具有强心、利尿、消肿、扩血管作用，能明显抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，降低血管紧张素Ⅱ，抑制醛固酮升高，明显阻抑室壁厚度的增加，增加心脏指数及减少心室重塑，从而改善心力衰竭的生物学基础［8，9］。

本研究结果显示：在常规治疗的基础上，加用左卡尼汀治疗，从多途径、多环节、多靶点治疗，使扩张型心肌病心力衰竭患者心功能明显改善，EF值有所提高，BNP明显下降，患者病死率及住院率明显降低，提高了患者的生活质量及远期生存率。其治疗方法简单、安全、有效。

［1］ 陈灏环，心脏病学［M］．第5版．北京：人民卫生出版社，2000：1273-1277．

［2］ Mson E，Stofan DA，Szweda LI．Inhibition of very long chain acyl-COA dehydrogenase during cardiac ischemia［J］．Arch Biochem Biophys，2005，437（2）：138-143．

［3］ Carvani M ，Reda E，Arrigoni-Martelli E．Ragulation by carnitine of myocardial fatty acid and carbohydrate metabolism under normal and pathological conditions［J］．Basic Res Cardiol，2000，95（1）：75-83．

［4］ Nemoto S，Yasuhara K，Nakamura K，etal．Plasm a carnitine concentrations in patients undergoing open heart surgery［J］．Ann Thorac Cardiovasc Surg，2004，10（1）：19-22．

［5］ Kosmicki M ．Metabolic drags in treatment of iscaemic heart disease［J］．Doctora Guided，2001，1（1）：57-64．

［6］ Rizos L．Three-year surrival of patients with heart failure caused by dilated cardiomyopathy and L-earnitine administration［J］．Am Heart J，2000 ，139（2pt3）：121-123．

［7］ 李落彩，田少英，范聚省，等．芪苈强心胶囊治疗缺血性心肌病并发慢性心力衰竭55例［J］．陕西中医，2013，34（7）：872-873．

［8］ 马俊勇．芪苈强心胶囊联合西药治疗慢性心力衰竭临床观察［J］．陕西中医，2011，32（10）：1283-1284．

［9］ 朱学莉，常快乐，于 军，等．芪苈强心胶囊治疗扩张型心肌病40例［J］．陕西中医，2010，31（5）：549-551．