经鼻间歇与持续正压通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征的对照研究

沈金月　钟紫外

[摘要] 目的 对比经鼻间歇正压通气和经鼻持续气道正压通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征的疗效和安全性。 方法 选择新生儿呼吸窘迫综合征90例，随机分为间歇组和持续组各45例，分别采用经鼻间歇正压通气和经鼻持续气道正压通气治疗。对比两组治疗后血气分析及相关参数、治疗效果及并发症发生率。 结果 两组治疗后PaO2、PH值均显著升高，PaCO2显著降低（P<0.05）。治疗1 h间歇组PaO2、PH值均显著高于持续组（P<0.05），两组PaCO2差异无统计学意义（P>0.05）。治疗12 h两组PaO2、PaCO2、PH值差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗后FiO2、MAP 均显著降低，OI显著升高（P<0.05）。治疗1 h、12 h间歇组OI均显著高于持续组（P<0.05），治疗12 h间歇组FiO2显著低于持续组（P<0.05）。间歇组治疗成功率显著高于持续组，氧暴露时间、气管插管机械通气时间显著短于持续组（P<0.05）。间歇组呼吸机相关性肺炎、支气管肺发育不良发生率显著低于持续组（P<0.05）。 结论 经鼻间歇正压通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征相较经鼻持续气道正压通气可更迅速改善患儿通气和氧合，降低氧暴露时间和气管插管机械通气时间，并可能有助于降低呼吸机相关性肺炎、支气管肺发育不良发生率。

[关键词] 呼吸窘迫综合征；新生儿；经鼻间歇正压通气；支气管肺发育不良

[中图分类号] R722.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）33-0020-04

[Abstract] Objective To compare the efficacy and safety of nasal intermittent positive pressure ventilation and nasal continuous positive airway pressure ventilation neonatal respiratory distress syndrome. Methods All 90 cases of neonatal respiratory distress syndrome were randomly divided into groups of intermittent and continuous group，and each group had 45 cases，respectively used treatment of nasal intermittent positive pressure ventilation and nasal continuous positive airway pressure therapy.After treatment，blood gas analysis，comparison and related parameters，treatment and complication rates of two groups were compared. Results After treatment，PaO2，PH values of two groups were significantly increased，PaCO2 were significantly decreased （P<0.05）. After 1 h treatment，PaO2，PH values of intermittent group were significantly higher than continuous group（P<0.05）. After 12 h treatment， PaO2， PaCO2， PH value of between two groups were not statistically significant（P>0.05）. After treatment，FiO2，MAP of two groups were decreased significantly， OI were significantly increased（P<0.05）. After 1 h，12 h treatment， OI of intermittent group were significantly higher than continuous group （P<0.05）， after treatment 12 h，FiO2 of intermittent group were significantly lower than continuous group（P<0.05）. The success rate of intermittent group was significantly higher than continuous group， oxygen exposure time and MVET time were lower than continuous group （P<0.05）.The ventilator-associated pneumonia， bronchopulmonary dysplasia incidence of intermittent group were significantly lower than continuous group （P<0.05）. Conclusion Nasal intermittent positive pressure ventilation in treatment of neonatal respiratory distress syndrome compared to nasal continuous positive airway pressure，might be more rapid improvement in children with ventilation and oxygenation，reduces oxygen exposure time and MVET time， and might help reduce the incidence of ventilator associated pneumonia and bronchopulmonary dysplasia.

[Key words] Respiratory distress syndrome； Newborn； Nasal intermittent positive pressure ventilation； Bronchopulmonary dysplasia

经鼻间歇正压通气和经鼻持续气道正压通气是常用两种无创机械通气方式，经鼻持续气道正压通气已被广泛用于临床呼吸支持治疗，而经鼻间歇正压通气则相对较少用于新生儿呼吸支持治疗，近年来随着技术的发展，经鼻间歇正压通气在国外新生儿呼吸窘迫综合征的治疗已得到重视，多项研究显示其可提供较经鼻持续气道正压通气更强的呼吸支持并有益于减少新生儿呼吸道并发症的发生[1-3]。国内已逐渐开展经鼻间歇正压通气在新生儿呼吸支持治疗的临床应用，本研究通过经鼻间歇正压通气和经鼻持续气道正压通气的对照研究，对比两种通气方法对临床具体参数的影响、临床疗效及安全性，为经鼻间歇正压通气临床应用方案制定提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年7月～2013年12月浙江省桐乡市第一人民医院收治新生儿呼吸窘迫综合征90例，纳入标准：符合新生儿呼吸窘迫综合征诊断标准[4]；胎龄<37周。排除标准：入院24 h内死亡；先天畸形；出生后重度窒息、重度呼吸衰竭、呼吸肌麻痹、胎粪吸入、肺出血、湿肺、颅内出血。男51例，女39例，年龄6～14 h，平均（12.23±2.19）h，出生体重1083.35～2439.42 g，平均（1834.32±231.39）g，5 min Apgar评分6～9分，平均（8.13±1.02）分， SNAPPE-II 27～49分，平均（34.32±3.28）分，其中46例确诊后采用肺表面活性物质（PS）治疗。随机分为间歇组和持续组各45例，两组性别、年龄、体质量、5 min Apgar评分、SNAPPE-II评分、使用PS比例等比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2方法

呼吸机采用Drager Babylog 8000（德国）。间歇组采用经鼻间歇正压通气，采用双鼻塞密闭环路通气方式，设置为间歇正压通气模式，参数：呼吸末正压4～6 cmH2O、吸气峰压15～20 cmH2O、呼吸频率20～40次/min、吸气时间0.4～0.5 s，吸入氧体积分数根据经皮血氧饱和度调节，血氧分压50～80 mmHg、血二氧化碳分压40～55 mmHg、经皮血氧饱和度90%～95%、PH值7.20～7.40。持续组采用经鼻持续气道正压通气，采用双鼻塞通气方式，设置为持续气道正压通气模式，参数与间歇组相同。撤离呼吸机标准：呼吸末正压≥3 cm H2O，吸气峰压≤14 cmH2O，呼吸频率≤20次/min，吸入氧体积分数<0.3，且血气分析指标正常，呼吸窘迫、呼吸暂停症状消失。

1.3观察指标

治疗前、治疗1 h、治疗12 h的血氧分压（PaO2）、血二氧化碳分压（PaCO2）、PH值、氧合指数（OI）、吸入氧体积分数（FiO2）、平均气道压（MAP）、疗效、氧暴露时间、气管插管机械通气时间、并发症（气漏、呼吸机相关性肺炎、支气管肺发育不良、肺出血、腹部臌胀、死亡）。

1.4疗效评价标准[5]

治疗成功：通气治疗后达到撤离呼吸机标准并顺利撤离呼吸机且无需气管插管机械通气。治疗失败：通气治疗后呼吸窘迫、呼吸暂停症状无明显改善达不到撤离呼吸机标准，或加重需气管插管机械通气，或发生支气管肺发育不良。

1.5统计学处理

采用SPSS17.0进行统计学处理，计数资料采用卡方分析，计量资料以（x±s）表示，采用方差分析、t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组治疗前后PaO2、PaCO2、pH值比较

两组治疗后PaO2、pH值均显著升高，PaCO2显著降低（P<0.05）。治疗1 h间歇组PaO2、pH值均显著高于持续组（P<0.05），两组PaCO2差异无统计学意义（P>0.05）。治疗12 h两组PaO2、PaCO2、pH值差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.4两组并发症发生率比较

两组均无气漏、肺出血发生，间歇组呼吸机相关性肺炎、支气管肺发育不良发生率显著低于持续组（P<0.05），但两组腹部臌胀发生率和住院死亡率差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

3讨论

经鼻间歇正压通气在成人呼吸支持治疗中已被证明较经鼻持续气道正压通气具备更多优势，主要机制为以一定频率增加压力可以作为一种良性刺激有助增强胸、腹部呼吸运动协同性，减少呼吸暂停发生；间歇正压可提高气体达到肺泡的效率，增加每分钟通气量提高氧合，避免呼吸肌疲劳[6，7]。新生儿呼吸窘迫综合征是急性呼吸衰竭的主要原因，病死率高，是威胁早产儿生命和生长发育健康的严重疾病。经鼻持续气道正压通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征疗效获得普遍认可，而临床研究发现约50%的新生儿在应用经鼻持续气道正压通气后仍需进行气管插管机械通气[8]。本研究结果显示，经鼻间歇正压通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征的治疗成功率显著高于前者，与近年国内外相关研究结果相似[1-3]，经鼻间歇正压通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征效果切实可靠。

本研究血气指标和呼吸机参数指标分析结果显示，两组在治疗后各项血气分析指标改变均显著而迅速，两组在治疗1 h时大部分患儿PaCO2、pH值已达到正常范围，而此时间歇组的PaO2、pH值明显高于持续组，PaO2已升高到（63.32±4.52）mmHg，部分患儿达到80 mmHg以上，间歇组通气质量和效率高于持续组，更快的扭转酸中毒状态改善酸碱平衡[9]；至治疗12 h时，两组PaO2、PaCO2、pH值已无明显差异，血气指标均得到大幅度的改善。经鼻间歇正压通气提高通气效率方面作用较经鼻持续气道正压通气更为显著，间歇加压有助于增加平均气道压力，使肺容量增加，促进肺泡扩张，增加弥散面积提高气体交换效率，呼吸支持作用更强[10，11]。在维持经皮血氧饱和度90%～95%基础上FiO2持续减少，而间歇组减少幅度略高于持续组，间歇组氧合指数治疗后各时段均显著高于持续组，印证了以上理论，经鼻间歇正压通气促进氧合功能更优越。

气漏、呼吸机相关性肺炎、支气管肺发育不良、肺出血、腹部臌胀是新生儿机械通气常见的并发症，对患儿预后造成不良影响。无创通气较气管插管机械通气已显著降低声门损伤、气漏、呼吸机相关性肺炎、肺损伤出血等发生率。本研究结果显示，两组均无气漏、肺出血病例，腹部臌胀是经鼻持续气道正压通气常见的并发症，但本研究仅1例发生，两组比较无显著性差异，但间歇组呼吸机相关性肺炎、支气管肺发育不良的发生率与持续组比较差异有显著性，这可能与间歇组氧暴露时间和气管插管机械通气时间明显短于持续组，从而减少了高浓度氧对气道组织的损伤，以及必要时采用气管插管机械通气导致并发症风险增加有关。对支气管肺发育不良的影响目前研究仍存在争议，部分研究并无证据认为经鼻间歇正压通气有助于减少支气管肺发育不良的发生，由于早产儿肺不成熟、氧中毒、呼吸机相关性肺炎等是支气管肺发育不良发生的危险因素[12]；本组纳入均为胎龄<37周的早产儿，而目前常规呼吸支持氧疗过程中90%～95%高浓度的氧暴露可能对新生儿肺泡微血管内皮造成损害，增加支气管肺发育不良风险；呼吸机相关性肺炎导致大量炎症细胞因子浸润损伤肺部微血管、肺实质，导致肺泡发育受阻引发不良预后[13]。经鼻间歇正压通气有效减少氧暴露时间和气管插管机械通气时间，可能对新生儿肺部发育有一定保护作用，仍需进一步研究证明。

总之，经鼻间歇正压通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征相较经鼻持续气道正压通气，可更迅速改善患儿通气和氧合，降低氧暴露时间和气管插管机械通气时间，并可能有助于降低呼吸机相关性肺炎、支气管肺发育不良发生率，可作为新生儿呼吸窘迫综合征首选的无创通气方式。

[参考文献]

[1] Adriana Ramirez，Vincent Delord，Sonia Khirani. Interfaces for long-term noninvasive positive pressure ventilation in children[J]. Intensive Care Medicine，2012，38（4）：655-662.

[2] Carlo Dani，Cecilia Bresci，Gianluca Lista，et al. Neonatal respiratory support strategies in the intensive care unit：an Italian survey[J]. European Journal of Pediatrics，2013，172（3）：331-336.

[3] 关浩锋，郭青云，刘东. 三种呼吸支持方式治疗早产儿反复呼吸暂停的疗效比较[J]. 海南医学，2013，24（17）：2533-2535.

[4] 乔彦霞，韩丽萍，郭秀霞，等. 经鼻间歇正压通气辅助呼吸治疗早产儿呼吸窘迫综合征[J]. 实用儿科临床杂志，2012，27（2）：119-121.

[5] 刘丽芳，李晓东，蔡琳，等. 经鼻同步间歇正压通气与经鼻持续呼吸道正压通气预防早产儿呼吸窘迫综合征的疗效比较[J]. 中华实用儿科临床杂志，2013，28（18）：1439-1440.

[6] 乔彦霞，韩丽萍，齐卫斌. 经鼻间歇正压通气在新生儿严重高碳酸血症的应用价值[J]. 现代中西医结合杂志，2013，22（11）：1175-1176.

[7] 乔彦霞，曹琴英，葛军，等. 经鼻间歇正压通气治疗极低出生体质量儿原发性呼吸暂停[J]. 现代中西医结合杂志，2013，22（12）：1302-1303.

[8] 徐东燕，徐风洲，徐仁斌. 经鼻间歇正压通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征的疗效研究[J]. 中国小儿急救医学，2013，20（2）：201-202.

[9] 王欣，刘翠青. 无创经鼻正压通气与常规正压通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征的比较[J]. 中国新生儿科杂志，2013，28（1）：12-16.

[10] 刘丽芳，李晓东，蔡琳，等. 经鼻间歇正压通气与经鼻持续气道正压通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征疗效分析[J]. 中国新生儿科杂志，2013，28（2）：96-98.

[11] Bhandari V. Nasal intermittent positive pressure ventilation in the newborn： review of literature and evidence-based guidelines[J]. Journal of Perinatology，2010，30（8）：505-512.

[12] 文茂，陈冬梅. 新生儿支气管肺发育不良危险因素研究进展[J]. 中国新生儿科杂志，2011，26（5）：353-354.

[13] Haresh Kirpalani，David Millar，Brigitte Lemyre，et al. A trial comparing noninvasive ventilation strategies in preterm infants[J]. The New England Journal of Medicine，2013，369（7）：611-620.

（收稿日期：2014-05-23）

气漏、呼吸机相关性肺炎、支气管肺发育不良、肺出血、腹部臌胀是新生儿机械通气常见的并发症，对患儿预后造成不良影响。无创通气较气管插管机械通气已显著降低声门损伤、气漏、呼吸机相关性肺炎、肺损伤出血等发生率。本研究结果显示，两组均无气漏、肺出血病例，腹部臌胀是经鼻持续气道正压通气常见的并发症，但本研究仅1例发生，两组比较无显著性差异，但间歇组呼吸机相关性肺炎、支气管肺发育不良的发生率与持续组比较差异有显著性，这可能与间歇组氧暴露时间和气管插管机械通气时间明显短于持续组，从而减少了高浓度氧对气道组织的损伤，以及必要时采用气管插管机械通气导致并发症风险增加有关。对支气管肺发育不良的影响目前研究仍存在争议，部分研究并无证据认为经鼻间歇正压通气有助于减少支气管肺发育不良的发生，由于早产儿肺不成熟、氧中毒、呼吸机相关性肺炎等是支气管肺发育不良发生的危险因素[12]；本组纳入均为胎龄<37周的早产儿，而目前常规呼吸支持氧疗过程中90%～95%高浓度的氧暴露可能对新生儿肺泡微血管内皮造成损害，增加支气管肺发育不良风险；呼吸机相关性肺炎导致大量炎症细胞因子浸润损伤肺部微血管、肺实质，导致肺泡发育受阻引发不良预后[13]。经鼻间歇正压通气有效减少氧暴露时间和气管插管机械通气时间，可能对新生儿肺部发育有一定保护作用，仍需进一步研究证明。

总之，经鼻间歇正压通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征相较经鼻持续气道正压通气，可更迅速改善患儿通气和氧合，降低氧暴露时间和气管插管机械通气时间，并可能有助于降低呼吸机相关性肺炎、支气管肺发育不良发生率，可作为新生儿呼吸窘迫综合征首选的无创通气方式。

[参考文献]

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[7] 乔彦霞，曹琴英，葛军，等. 经鼻间歇正压通气治疗极低出生体质量儿原发性呼吸暂停[J]. 现代中西医结合杂志，2013，22（12）：1302-1303.

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[10] 刘丽芳，李晓东，蔡琳，等. 经鼻间歇正压通气与经鼻持续气道正压通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征疗效分析[J]. 中国新生儿科杂志，2013，28（2）：96-98.

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（收稿日期：2014-05-23）

气漏、呼吸机相关性肺炎、支气管肺发育不良、肺出血、腹部臌胀是新生儿机械通气常见的并发症，对患儿预后造成不良影响。无创通气较气管插管机械通气已显著降低声门损伤、气漏、呼吸机相关性肺炎、肺损伤出血等发生率。本研究结果显示，两组均无气漏、肺出血病例，腹部臌胀是经鼻持续气道正压通气常见的并发症，但本研究仅1例发生，两组比较无显著性差异，但间歇组呼吸机相关性肺炎、支气管肺发育不良的发生率与持续组比较差异有显著性，这可能与间歇组氧暴露时间和气管插管机械通气时间明显短于持续组，从而减少了高浓度氧对气道组织的损伤，以及必要时采用气管插管机械通气导致并发症风险增加有关。对支气管肺发育不良的影响目前研究仍存在争议，部分研究并无证据认为经鼻间歇正压通气有助于减少支气管肺发育不良的发生，由于早产儿肺不成熟、氧中毒、呼吸机相关性肺炎等是支气管肺发育不良发生的危险因素[12]；本组纳入均为胎龄<37周的早产儿，而目前常规呼吸支持氧疗过程中90%～95%高浓度的氧暴露可能对新生儿肺泡微血管内皮造成损害，增加支气管肺发育不良风险；呼吸机相关性肺炎导致大量炎症细胞因子浸润损伤肺部微血管、肺实质，导致肺泡发育受阻引发不良预后[13]。经鼻间歇正压通气有效减少氧暴露时间和气管插管机械通气时间，可能对新生儿肺部发育有一定保护作用，仍需进一步研究证明。

总之，经鼻间歇正压通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征相较经鼻持续气道正压通气，可更迅速改善患儿通气和氧合，降低氧暴露时间和气管插管机械通气时间，并可能有助于降低呼吸机相关性肺炎、支气管肺发育不良发生率，可作为新生儿呼吸窘迫综合征首选的无创通气方式。

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[5] 刘丽芳，李晓东，蔡琳，等. 经鼻同步间歇正压通气与经鼻持续呼吸道正压通气预防早产儿呼吸窘迫综合征的疗效比较[J]. 中华实用儿科临床杂志，2013，28（18）：1439-1440.

[6] 乔彦霞，韩丽萍，齐卫斌. 经鼻间歇正压通气在新生儿严重高碳酸血症的应用价值[J]. 现代中西医结合杂志，2013，22（11）：1175-1176.

[7] 乔彦霞，曹琴英，葛军，等. 经鼻间歇正压通气治疗极低出生体质量儿原发性呼吸暂停[J]. 现代中西医结合杂志，2013，22（12）：1302-1303.

[8] 徐东燕，徐风洲，徐仁斌. 经鼻间歇正压通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征的疗效研究[J]. 中国小儿急救医学，2013，20（2）：201-202.

[9] 王欣，刘翠青. 无创经鼻正压通气与常规正压通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征的比较[J]. 中国新生儿科杂志，2013，28（1）：12-16.

[10] 刘丽芳，李晓东，蔡琳，等. 经鼻间歇正压通气与经鼻持续气道正压通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征疗效分析[J]. 中国新生儿科杂志，2013，28（2）：96-98.

[11] Bhandari V. Nasal intermittent positive pressure ventilation in the newborn： review of literature and evidence-based guidelines[J]. Journal of Perinatology，2010，30（8）：505-512.

[12] 文茂，陈冬梅. 新生儿支气管肺发育不良危险因素研究进展[J]. 中国新生儿科杂志，2011，26（5）：353-354.

[13] Haresh Kirpalani，David Millar，Brigitte Lemyre，et al. A trial comparing noninvasive ventilation strategies in preterm infants[J]. The New England Journal of Medicine，2013，369（7）：611-620.

（收稿日期：2014-05-23）