腹腔镜顺逆结合胆囊次全切除术治疗慢性结石性胆囊炎临床观察

刘厚生

（江苏省沭阳县中医院 沭阳223699）

慢性胆囊炎是一种常见的胆囊疾病，近年来呈现逐年上升的趋势。患者常伴有胆囊结石，由于结石的部位不同，形态、大小和成分等都有明显的差别，发病原因也各不相同，因此其临床症状和病理表现也因人而异，严重地危害了患者的身心健康。腹腔镜胆囊切除术具有创伤面积小、术后恢复快、住院费用低等优点，越来越多地应用于临床，已成为治疗急性胆囊炎的金标准。由于慢性胆囊炎患者Calot三角粘连致密、解剖不清，因而被认为是腹腔镜相对禁忌证。随着医疗技术的不断进步，腹腔镜胆囊切除术已成为治疗慢性结石性胆囊炎的常用方法。本文以慢性结石性胆囊炎患者为研究对象，回顾性分析腹腔镜顺逆结合行胆囊切除术在治疗该疾病中的效果，旨在为今后的临床应用提供一个参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1～12月间来我院进行慢性结石性胆囊炎治疗的患者66例，男36例，女 30例；年龄 26～72岁，平均年龄（53.4±5.6）岁；病程2～10年，平均（5.3±1.9）年。患者表现为胆囊形态失常、胆囊壁出现瘢痕化、壁厚且层次不清晰，胆囊三角区壶腹部下端边界模糊，不能显露出胆囊管的移行处；排除Mirizzi综合征、心肺功能不全、凝血障碍等手术禁忌证。将患者随机分为观察组和对照组各33例，两组患者在性别、年龄、病情、病程等方面均无统计学差异，P＞0.05，具有可比性。

1.2 手术方法 患者均进行术前常规检查和准备，行连续硬膜外或者全身麻醉。观察组行腹腔镜下顺逆结合胆囊切除术，建立人工气腹采用四孔法进行手术操作。腹腔镜进入后观察腹腔的情况，并进行粘连分离；在分离显露Calot三角时，用刀头慢速档切断粘连索带，避免其他相关部位的损伤；尽量保持胆囊颈和胆囊管成小角度，若粘连严重，可将胆囊颈部切开，探明胆囊管位置后再行分离。同时，在胆囊底部进行适当穿刺，将胆汁放出，避免结石露出或者污染腹腔。当胆囊可以被夹持住时，将胆囊管中的结石尽量推挤入胆囊腔中，若推动困难，可以在尽可能靠近胆囊处切开胆囊管，取出结石，缝合胆囊管。从底部逆行切除胆囊，仅保留胆囊后壁黏膜，低功率电凝法进行破坏并止血。肝下放置腹腔引流管，穿刺套管拔出后行切口缝合。对照组患者采用传统的开腹胆囊切除术，在患者的右肋缘下端做一切口，再根据具体情况采取顺行或者逆行的方式，切除患者胆囊。术后两组患者均给予抗炎抗感染治疗。

1.3 判断指标 以手术时间、术中出血量、住院时间以及术后并发症发生情况等作为指标，评价治疗效果，并进行统计学分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件包进行数据处理。计量资料以（±S）表示，组间比较采用配对t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较 观察组患者的手术时间、出血量、住院时间等均优于对照组，组间差异具有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两组患者治疗效果评价指标比较 （±S）

表1 两组患者治疗效果评价指标比较 （±S）

组别 n 手术时间（min） 出血量（mL） 住院时间（d）观察组对照组33 33 42.5±7.1 76.2±8.8 53.8±14.8 96.7±19.5 6.0±1.1 9.4±2.3

2.2 两组患者术后并发症情况比较 观察组患者术后并发症情况与对照组比较，明显优于对照组，P＜0.01。见表2。

表2 两组患者术后并发症情况比较 例（%）

3 讨论

慢性结石性胆囊炎是中老年人群的常见病和多发病，临床上治疗该疾病的方法有保守治疗和手术治疗两种。保守治疗的手段很多，但排石效果均不理想，常常造成患者排石不净，特别是当胆囊结石大于0.5 cm就须采取手术治疗的方式。手术治疗是一种重要的治疗慢性结石性胆囊炎的方法，其原则是尽早手术，清除结石，切除病变胆囊。传统的开腹手术治疗结石性胆囊炎的效果确切，但是手术创伤大、术中出血量多、患者住院时间较长、术后并发症较多，导致患者的经济负担较重。因此，一种微创、迅速、术后反应小、住院费用低的手术方法就成为了治疗慢性结石性胆囊炎的临床研究热点。

腹腔镜胆囊切除术已经广泛应用，主要分为顺行性切除和逆行性切除。顺行法是从胆囊管开始进行切除，其操作简单易行，术中出血量少，成为了腹腔镜胆囊切除术的首选方法。慢性结石性胆囊炎由于胆囊瘢痕化，导致其与周围组织器官粘连紧密，造成胆囊动脉和胆囊管不易显露，这时应采用逆行法进行手术，即从胆囊底部开始切除，逐步向胆囊颈部推进，有效避免了血管、胆管的损伤。但由于胆囊管处于开放状态，术中对胆囊产生挤压，易将胆囊内结石挤入胆管引起继发性胆管结石。腹腔镜下顺逆结合行胆囊切除术先将胆囊管结扎，避免了继发性胆管结石的发生；本术式保留了胆囊后壁，因此在分离胆囊壁时，可以有效避免胆囊壁的出血以及周围组织的损伤，更加适合胆囊壁层次模糊的患者；此外，该方式对于三角区的处理更加灵活，可以根据术中具体情况，选择合适的方法分离Calot三角切断胆囊管以及缝合，可以避免肝门处胆管及血管误伤的发生。但手术过程中，由于胆囊的切开，存在结石污染腹腔的风险，因此需要采取一定的措施预防结石散落，并充分冲洗手术视野。

本术式要注意几个方面的操作技巧：（1）应采用4孔法进行胆囊切除术，这样可以缩短手术时间，减轻医源性损伤；（2）采取低气腹压，降低心脑血管疾病的发生，同时也减轻酸中毒的程度；（3）胆囊减压，利于后续的胆囊夹持以及胆囊三角的暴露；（4）胆囊动脉的处理，不必过分强调分离出胆囊动脉再进行结扎，勉强分离容易误伤；（5）胆囊管的处理，先明确胆囊管的走向，再钝性分离；（6）胆囊的切除采用逆行方法；（7）采取常规方法冲洗腹腔，尽量吸走残留物和坏死组织，检查胆管渗漏和出血情况；（8）破坏胆囊后壁黏膜及止血所用电凝采取低功率，以防深部组织破坏；（9）手术结束前应在肝脏处放置一根引流管。本研究结果显示，与传统开腹手术相比，腹腔镜下顺逆结合胆囊切除术具有操作简单迅速、术后恢复快、创伤面积小、并发症发生率低等优点，是一种值得进一步研究和应用的临床方法。