乙型肝炎肝硬化患者中医证型的临床特点分析*

龚向京 彭中娟 戴琦

（1江西中医药大学附属医院 南昌330006；2南昌大学第二附属医院 江西南昌330006）

在我国，乙型肝炎肝硬化是严重危害人体健康的常见疾病之一，积极开展乙型肝炎肝硬化的相关研究具有重大的临床意义。近年来，采用中西医结合的方法评价乙型肝炎肝硬化已成为学者研究的重要方向[1～2]。基于此，本研究通过分析比较不同中医证型的乙型肝炎肝硬化患者各项肝功能指标的变化特点，为该疾病的中西医诊疗与其他相关研究提供参考依据。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院确诊为乙型肝炎肝硬化病例120例，其中男94例，女26例；年龄34～70岁；病程5～30年；农民77例，工人16例，教师8例，司机7例，其他12例。

1.2 病例选择

1.2.1 乙型肝炎肝硬化诊断标准 参考相关文献资料[3～4]，将乙型肝炎肝硬化诊断标准定为：乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性；有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现；肝功能异常；B超或CT提示肝硬化以及内镜发现食管-胃底静脉曲张，或者肝组织活检见假小叶形成。

1.2.2 中医辨证分型 参照《肝硬化中西医结合诊治方案》[5]中的相关标准，根据患者的主要证候与次要证候特点，将其分为肝气郁结、水湿内停、湿热蕴结、脾肾阳虚、肝肾阴虚与瘀血阻络六个证型。

1.3 临床信息的采集和整理 （1）人口学资料：性别、年龄、职业等。（2）一般临床资料：病程、病史等。（3）入院3 d内肝功能、PT等。（4）中医辨证指标：症状（精神、食欲、腹胀痛、大小便等）、体征（体形、面色皮肤、毛发、双目、舌象、脉象、四肢、活动等）。

2 研究结果

2.1 乙型肝炎肝硬化不同证型肝功能比较 见表1。结果显示，对于ALT和AST而言，水湿内停、湿热蕴结、脾肾阳虚三证型肝功能损害较重，而肝气郁结、肝肾阴虚、瘀血阻络损害较轻，前三者与后三者经t检验，P＜0.05，比较差异明显。水湿内停、脾肾阳虚组间比较无明显差异（P＞0.05），湿热蕴结型与各组比较差异明显（P＜0.05）。提示湿热蕴结型肝功能损害最为严重。TBIL和DBIL测定显示，各证型的数值均远远大于临床正常值，提示乙型肝炎肝硬化常出现不同程度黄疸。TBIL指标中，湿热蕴结型与其他组比较差异明显（P＜0.05），提示TBIL升高是湿热蕴结证的强烈指标；水湿内停、肝肾阴虚、瘀血阻络三型组间比较无明显差异（P＞0.05）；肝气郁结、脾肾阳虚组间比较无明显差异（P＞0.05）；而湿热蕴结、水湿内停、肝肾阴虚、瘀血阻络型与肝气郁结、脾肾阳虚型比较差异明显（P＜0.05）。从各组DBIL的升高情况来看，与脾肾阳虚证型比较，湿热蕴结型、水湿内停、肝肾阴虚、瘀血阻络、肝气郁结型均差异明显（P＜0.05），提示肝细胞对胆红素的结合、排泄功能障碍。

表1 乙型肝炎肝硬化不同证型肝功能比较 （±S）

表1 乙型肝炎肝硬化不同证型肝功能比较 （±S）

注：与水湿内停、湿热蕴结、脾肾阳虚比较，*P＜0.05；与肝气郁结、水湿内停、脾肾阳虚、肝肾阴虚、瘀血阻络比较，▲P＜0.05；与肝气郁结、水湿内停、湿热蕴结、肝肾阴虚、瘀血阻络比较，#P＜0.05。

证型 n ALT（IU/L） AST（IU/L） TBIL（μmol/L） DBIL（μmol/L）肝气郁结水湿内停湿热蕴结脾肾阳虚肝肾阴虚瘀血阻络14 20 27 15 21 23 42.36±20.28*81.10±22.22 138.05±20.63▲80.89±51.62 50.38±30.00*65.09±25.32*58.71±34.15*88.80±27.82 185.00±26.38▲100.87±46.79 70.86±35.36*79.57±24.35*90.19±84.34 122.69±65.18 158.07±62.56▲86.15±72.05 114.43±92.25 121.86±25.72 63.02±47.36 85.94±60.37 89.21±50.10 41.80±35.14#66.20±57.92 82.47±26.13

2.2 两组肝细胞合成功能指标比较 见表2。乙型肝炎肝硬化各证型A/G倒置，PT均延长，提示乙型肝炎肝硬化存在肝细胞合成功能障碍。肝肾阴虚型ALB含量与其他各型比较差异明显（P＜0.05）；而各组GLB含量比较无明显差异。对于PT而言，肝气郁结证型与其他各组比较差异明显（P＜0.05），其时间最短，显著低于其他各组。见表2。

表2 乙型肝炎肝硬化不同证型肝细胞合成功能比较 （±S）

表2 乙型肝炎肝硬化不同证型肝细胞合成功能比较 （±S）

注：与肝气郁结、水湿内停、湿热蕴结、脾肾阳虚、瘀血阻络比较，*P＜0.05；与水湿内停、湿热蕴结、脾肾阳虚、肝肾阴虚、瘀血阻络比较，#P＜0.05。

证型 n ALB（g/L） GLB（g/L） PT（s）肝气郁结水湿内停湿热蕴结脾肾阳虚肝肾阴虚瘀血阻络14 20 27 15 21 23 31.14±4.97 31.68±7.33 31.67±12.52 31.81±5.19 27.14±5.98*30.62±3.89 37.76±4.56 36.06±6.73 34.81±5.49 36.00±6.09 38.11±14.86 36.33±6.12 17.80±4.27#24.49±10.26 25.35±11.00 20.21±7.22 33.01±14.28 30.46±16.93

2.3 两组乙型肝炎肝硬化各证型Child-pugh评分比较 见表3。中医各证型肝脏储备功能均下降：瘀血阻络﹥肝肾阴虚﹥湿热蕴结﹥脾肾阳虚﹥水湿内停﹥肝气郁结；即肝气郁结证型的肝脏储备功能最好，瘀血阻络证型肝脏储备功能最差；其中肝气郁结、水湿内停、脾肾阳虚与湿热蕴结、肝肾阴虚、瘀血阻络比较差异明显（P＜0.05）。

表3 两组肝炎肝硬化不同证型Child-pugh评分比较 （±S） 分

表3 两组肝炎肝硬化不同证型Child-pugh评分比较 （±S） 分

注：与湿热蕴结、肝肾阴虚、瘀血阻络比较，#P＜0.05。

证型 n Child-pugh评分肝气郁结水湿内停湿热蕴结脾肾阳虚肝肾阴虚瘀血阻络14 20 27 15 21 23 8.00±2.54#8.35±1.79#10.88±1.87 9.93±1.44#11.71±1.87 11.86±1.82

2.4 两组乙型肝炎肝硬化不同证型Child-Pugh分级比较 见表4。湿热蕴结、肝肾阴虚型、瘀血阻络主要分布在B级和C级；肝气郁结型、水湿内停型主要分布在A级和B级；脾肾阳虚以B级为主，显著高于肝肾阴虚证型（P＜0.05）；

表4 肝炎肝硬化不同证型Child-Pugh分级比较 例（%）

3 讨论

中医理论认为“有诸内，必形之于外”，辨证分型通过收集四诊资料来确定的证型，是对机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括，它包括病变部位、原因、性质及邪正关系，反映疾病发展过程中某一阶段的病理变化本质。乙型肝炎肝硬化在病程各阶段，可分别归之于中医“黄疸、胁痛、癥积、鼓胀、水肿、血证”等病，其病机首先在于肝脾功能失调、气郁血瘀，日久病及于肾，致肝、脾、肾及气血阴阳均受损而虚衰，此乃本病之本。虚衰所致的腹中气滞、血瘀、水停乃本病之标，故本病病机的特点为初期多实，中期多虚实夹杂，后期以虚证多见。研究发现中医证候分布与病情存在相关性。肝硬化代偿期以肝郁脾虚型为主，失代偿期以脾肾阳虚和肝肾阴虚型多见[6]。肝气郁结往往表现在疾病的早、中期阶段；脾肾阳虚和肝肾阴虚多为疾病的中、晚期阶段[7]。

临床上常用肝功能指标与PT值来评价肝细胞损伤的程度。ALB由肝脏合成，是反映肝脏功能的重要指标，其含量与有功能的肝细胞数量呈正比。本研究发现，肝肾阴虚型ALB含量最低，与其他各型比较差异明显，提示乙型肝炎肝硬化肝肾阴虚型肝细胞损伤严重，蛋白质代谢功能受损最明显。PT延长提示凝血功能障碍，临床可见皮下出血、呕血、便血等血证，而肝气郁结型为气分证，尚未波及血分，故肝气郁结证型与其他证型比较，PT时间最短，不易动血、出血，临床少见血证。

Child-pugh分级是国际上通用的反映肝脏储备功能、肝功能状况的分级标准[8]。本研究显示，乙型肝炎肝硬化各证型肝脏储备功能均下降，其中Child-pugh C级主要是肝肾阴虚和瘀血阻络型，瘀血阻络证型肝脏储备功能最差，肝气郁结证型最好。这一结果与中医认为肝病初病多实，邪在气分，久病多虚，邪由气分深入血分相关。肝气郁结型为气分实证，肝肾阴虚、瘀血阻络型为虚证、血分证，提示肝实质损害、肝功能障碍程度可能是肝炎后肝硬化肝肾阴虚、瘀血阻络证型的病理学基础。比较脾肾阳虚证而言，后者肝功能Child-Pugh B级出现率较高，评分较肝肾阴虚型、瘀血阻络型为好，符合中医认为“阳虚乃顺候，阴虚乃逆候”的观点。

本研究发现，乙型肝炎肝硬化湿热蕴结证型ALT、AST、TBIL等指标明显升高，居各证型之首，其Child-pugh分级主要分布在B级和C级。而主要分布在Child-pugh C级的肝肾阴虚和瘀血阻络证型，其ALT、AST、TBIL升高并不明显，显示反映肝细胞损害和胆红素代谢障碍的指标与反映肝脏储备功能、肝功能状况的Child-pugh分级不一致。可否认为ALT、AST、TBIL与Child-pugh对应的是中医标实与本虚的关系还有待于更多的支撑材料。

中医对肝硬化（包括乙型肝炎肝硬化）的诊治主要依据证候学特征进行辨证论治。然而对于临床症候不明显的患者缺乏良好的辨证依据，同时由于学者个体经验差异使得辨证论治在同一患者也存在差异。因此，进一步探讨乙型肝炎肝硬化证候学的微观化指标对于阐释证的内涵具有重要的临床指导作用，同时也为中药干预乙型肝炎肝硬化提供相关的参考。

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