手法整复联合外固定支架固定术及中药内服治疗盖氏骨折的临床疗效观察

蔡宁 严小玲 陈家兴

（广东省怀集县人民医院 怀集526400）

盖氏骨折是指桡骨中下段1/3骨折合并下尺桡关节脱位[1]，是一种常见的骨关节损伤，同时也是一种不稳定的骨折。国内外主要通过手法复位结合夹板固定或者石膏固定等保守治疗方法及采用切开复位AO钢板内固定方法治疗，但各有局限性。我院中医骨科已开展多年，对于盖氏骨折的治疗，在继承传统手法复位及中药内服的基础上，结合现代科学技术—外固定支架固定术，已取得良好的临床疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2010年1月～2013年11月收治的盖氏骨折患者60例作为研究对象，就诊时间均为伤后1 h～2 d，以入院先后顺序按随机数字表法随机分成治疗组和对照组。治疗组30例，男13例，女17例，年龄21～60岁，平均年龄41.5岁，桡骨远折端向掌尺侧移位23例，向背尺侧移位7例；对照组30例，男15例，女15例，年龄20～59岁，平均年龄39.6岁，桡骨远折端向掌尺侧移位25例，向背尺侧移位5例。两组间年龄、性别、病情、病史等方面无统计学意义。

1.2 诊断标准 参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》（1994年）[2]结合临床制定诊断标准：（1）患者有腕部外伤史；（2）伤肢前臂肿胀，桡骨下1/3压痛明显，成角或重叠畸形，活动异常，可扪及异常隆突，腕横径增宽，下尺桡关节松弛，前臂旋转及腕屈伸功能障碍，尺骨小头突出；（3）X线摄片检查明确诊断及移位情况。

1.3 病例排除标准 （1）怀疑或已确诊不适宜治疗的肿瘤者；（2）手术部位软组织或骨关节感染者；(3)糖尿病患者血糖未控制者；(4)合并心、脑、肺、肝、肾和造血系统严重疾病者；(5)哺乳、妊娠或准备妊娠的妇女；(6)过敏体质或对多种药物过敏者；(7)酗酒或/和精神病患者；(8)年龄大于70岁或小于20岁者。患者均自愿接受本课题的治疗计划。

1.4 治疗方法 术前常规拍摄前臂包括下尺桡关节正侧位X线片。患者取平卧位，经臂丛神经阻滞麻醉或静吸复合麻醉后，患肢及同侧肩部外展，肘部屈曲，常规消毒、铺巾。治疗组和对照组均先采用拔伸提按旋转复位法进行整复[3]，在C臂机透视下，首先手法整复桡骨骨折，依据骨折类型：横断形骨折采用前臂中立位，用分骨提按法纠正其向掌侧或背侧移位；螺旋形骨折及斜型骨折采用旋后位，将远端由掌侧或背侧向掌侧回旋，矫正背向移位。待桡骨复位稳定后，下尺桡关节随之自动复位，使下尺桡关节的关节面回复到正常解剖位置。

1.4.1 治疗组 经传统手法整复后，再进行外固定支架固定。在桡骨骨折断端远近两端2 cm和5 cm处分别依次纵向切开做两个0.8 cm小切口，血管钳分离并牵开软组织，直至骨膜。在套筒保护下，骨钻垂直桡骨纵轴打孔，分别拧入4枚外固定支架螺钉，并穿透桡骨对侧皮质。复位满意后，在牵引下安装外固定支架主体连接杆，并拧紧螺钉和锁紧装置，使骨折断端牢固固定（如果桡骨骨折端位置偏下或骨折粉碎严重，可将远端2枚外固定支架螺钉固定在患手第2掌骨上）。然后再用电钻将1～3枚克氏针从桡骨远端向尺骨远端放置，以固定下尺桡关节[3]。在C臂机透视下，桡骨远端骨折端及下尺桡关节复位满意后，术毕缝合切口；抗菌药物预防感染至术后24 h，每天早晚各一次使用消毒酒精滴入针眼处，预防针眼感染。

1.4.2 对照组 经传统手法整复满意后，采用小夹板外固定，在骨折处尺、桡骨间隙的掌、背侧分别放一分骨垫，4块夹板超腕关节固定，调整扎带松紧度，固定肘关节屈曲90°前臂旋后位[4]。

1.4.3 术后处理 注意观察两组患者患肢远端的血运、指动及皮肤感觉情况。术后3 d开始行腕关节、手指各关节主被动锻炼，1周后开始肩、肘关节主被动锻炼。5～6周取出外固定支架，对于骨折端粉碎严重及骨质疏松患者可适当延长外固定时间，6～8周拆除小夹板外固定。取出固定物后，逐渐进行腕关节功能锻炼，防止僵硬。两组患者均根据骨折三期中药内服辨证施治，初期桃红四物汤加减，中期和营止痛汤加减，后期壮筋养血汤加减，若患者出现中药过敏症状，该患者即中止临床试验。

1.5 观察指标 术后8周，进行腕关节功能、桡骨和关节复位及总体疗效评价。Gartland-Werley（GW）腕关节功能及前臂旋转功能情况评价[5]，满足基本功能要求的活动范围是：背伸45°，掌屈30°，桡偏15°，尺偏15°，旋前50°，旋后50°。桡骨断端及关节复位情况评价[6]，根据有无畸形、向背侧或掌侧成角的幅度、桡骨轴向短缩长度、关节面平整或错位及错位的范围，将复位情况评定为优、良、中及差四个等级。

1.6 疗效评价标准 参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》（1994年）[2]结合临床进行评定。治愈：骨折对位对线良好，下尺桡关节复位，骨折愈合，腕背伸掌屈正常，前臂旋转功能恢复正常或旋转受限在15°以内。好转：骨折对线对位欠佳，下尺桡关节复位或半脱位，腕背伸掌屈受限在30°以内，前臂旋转功能受限16～30°。未愈：伤肢畸形愈合，或不愈合，腕臂部活动功能明显障碍。

1.7 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件进行统计学处理。计量资料以（±S）表示，采用t检验；计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腕关节活动范围比较 见表1。经过8周的治疗，治疗组患者的腕关节背伸情况（P＜0.01）和前臂旋后情况（P＜0.05）均优于对照组。

表1 两组患者腕关节活动范围比较 （±S） °

表1 两组患者腕关节活动范围比较 （±S） °

注：与对照组相比，**P﹤0.01，差异具有非常显著性意义；与对照组相比，*P﹤0.05，差异具有显著性意义。

组别 n 背伸 掌曲 桡偏 尺偏 旋前 旋后治疗组对照组30 30 70.34±1.35**44.12±2.43 49.66±2.32 39.54±1.55 22.65±1.34 18.54±1.65 30.43±0.89 26.34±1.43 65.33±1.98 60.43±2.05 70.45±2.32*55.31±2.54

2.2 复位情况 经过8周的治疗，治疗组患者的复位情况（χ2=7.891，P﹤0.05）优于对照组。见表 2。

表2 两组患者复位情况比较 例

2.3 疗效结果 经过8周的治疗，治疗组患者的总体疗效（χ2=6.991，P﹤0.05）优于对照组。见表3。

表3 两组患者疗效结果比较 例

3 讨论

盖氏骨折多为暴力或传达暴力所致，是一种关节内骨折，对复位、愈合和功能恢复有相对高的要求，除需要骨折部位愈合良好外，还必须维持骨的长度，恢复其轴线，从而获得满意的功能结果[7]。而且是常见的不稳定性骨折之一，其不稳定性主要是因为桡骨的连续性中断，旋前方肌的牵拉可使桡骨骨折远端产生自转运动，同时下尺桡关节韧带、关节囊、三角纤维软骨的损伤或尺骨茎突的撕脱，又使下尺桡关节处于不稳定状态中[8]。临床上对其治疗方法做了诸多的研究，包括手法复位结合夹板固定或者石膏固定等保守治疗方法、切开复位AO钢板内固定方法、外固定支架固定术及辅助中药内服等治疗方法，这些治疗方法各有优势和局限。保守治疗可以达到复位，甚至是解剖复位，近期效果比较满意，但维持整复过程中易发生移位以及恢复前臂的旋转功能较难，任何旋转移位都将对今后的旋转功能产生一定程度的影响[9]。鉴于保守治疗效果的不满意，固定术几乎成为较为稳妥的治疗方法，对于切开复位钢板内固定术，术中及术后存在风险也不低，例如感染、骨不连、下尺桡关节的不稳定、取出钢板后再骨折以及手术相关的神经损伤。临床工作者尝试采用传统手法整复，使断端获得较好的解剖复位，结合外固定支架固定术固定断端，同时以“跌打损伤，皆瘀血在内而不散也，血不活则瘀不能去，瘀不去则折不能续”和“瘀去、新生、骨合”作为理论指导，根据骨折三期中药辨证施治，以此治疗盖氏骨折。

治疗结束后，对两组患者的腕关节功能及前臂旋转功能情况进行评价，包括背伸、掌曲、桡偏、尺偏、旋前及旋后六个方面，治疗组患者恢复效果优于对照组，其中背伸（P﹤0.01）和旋后（P﹤0.05）效果较明显，减小了盖氏骨折愈后功能不佳的风险；对于桡骨断端及关节复位的情况，治疗组优27例，对照组优19例，统计结果表明，治疗组复位情况优于对照组（χ2=7.891，P﹤0.05）。外固定架可根据本身的生物力学特性保持断端的对位对合及下尺桡关节的稳定，通过牵拉周围正常软组织产生的牵引力骨折处组织恢复正常解剖结构[10]，同时纵向牵引力恢复桡骨的轴线及维持其正常的长度。对比整体疗效，治疗组治愈26例，对照组治愈19例，由卡方检验结果可知，治疗组整体疗效较好（χ2=6.991，P﹤0.05）。外固定支架维持恢复的解剖结构，中药内服纠正因骨折导致的筋络、脏腑气血功能紊乱，促进骨折愈合有积极的作用[11-12]。综上所述，传统手法整复联合外固定支架固定术以及中药内服治疗盖氏骨折的疗效确切，通过固定骨折断端及不稳定的下尺桡关节，保障了良好的腕关节功能和前臂旋转功能以及桡骨和下尺桡关节的稳定性，达到良好的愈合效果。

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