小骨窗显微手术治疗高血压脑出血的疗效及对血清S-100β的影响

王树强

河北固安县人民医院神经外科 固安 065500

高血压脑出血是神经外科常见的出血性脑血管疾病，随着高血压发病率的逐年增加，高血压脑出血发病率居高不下，且呈低龄化趋势［1］。由于起病急骤、病情严重、进展迅速，高血压脑出血致残率和致死率较高，给人类生命和健康带来严重威胁［2］。出血量较少时，临床症状较轻，血肿也可自行吸收，当出血量较大时，血肿及其周围水肿往往引起颅内高压症状，严重者导致脑疝形成，威胁患者生命。因此，外科手术是清除颅内血肿、降低颅内压有效的治疗手段。本文回顾性分析我院90例高血压脑出血患者诊治经过，观察小骨窗显微手术治疗高血压脑出血的临床疗效。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2010-02—2013-02在我院住院治疗的高血压脑出血患者90例，所有患者入院后均行颅脑CT 扫描确诊为脑出血，且有明确的高血压史，出血流量30～60mL，出血位于基底节区、丘脑或皮层下。90例患者均无心脏、肝脏、肾脏等重要脏器的严重器质性疾病，并排除继发性脑出血和出血破入脑室患者。入院后按照数字随机表法将90例患者分为2组，每组45例。手术组应用小骨窗显微手术治疗，男28例，女17例；年龄46～74岁，平均（58．6±9．3）岁；入院时GCS 评分（6．3±0．9）分；出血量（41．6±9．2）mL。保守组应用内科保守治疗，男30例，女15例；年龄48～73岁，平均（57．4±10．1）岁；入院时GCS评分（6．4±0．8）分；出血量（42．3±8．8）mL；2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。所有患者均知情同意，并签署协议书。

1．2 治疗方法 2组入院后均控制血压，降低颅内压，并给予神经营养药物、促进脑细胞代谢药物治疗，手术组于入院后4～6h在全身麻醉下行小骨窗显微手术治疗，根据血肿位置选择切口部位，骨窗3～4cm，作弧型或直切口，显微镜下将血肿清除并止血，然后复位骨瓣，关闭切口。

1．3 观察指标 2组均于入院时及入院后1d、3d、1周和4周时采集静脉血，高速离心后采用酶联免疫法测定血清S-100β浓度，试剂盒购自美国Sigma公司，严格按照说明书检测，同时对所有患者进行GCS评分。入院后1周、2周、4周对2组神经缺损程度评分，评分参照1995年第4届脑血管病学术会议制定的脑卒中临床神经功能缺损程度评分标准［3］。出院后6个月行格拉斯哥（GOS）预后评估，以恢复良好＋轻度残疾为恢复优良。

1．4 统计学方法 采用SPSS 19．0版本软件分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用方差分析和t检验，计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验，相关性分析采用Pearson检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

入院时2组血清S-100β蛋白含量比较差异无统计学意义（P＞0．05），手术组入院后1d、3d、1周血清S-100β蛋白含量均低于保守组（P＜0．01），但4周时2组血清S-100β蛋白含量含量比较差异无统计学意义（P＞0．05）。见表1。入院时及入院后1d，2组GCS评分比较差异无统计学意义（P＞0．05），入院后3d、1周手术组GCS评分高于保守组（P＜0．01）。见表2。相关性分析显示，患者血清S-100β蛋白含量与GCS评分呈负相关（r＝-1．0369，P＝0．0045）；2组入院后1周神经功能缺损评分比较差异无统计学意义（P＞0．05），入院后2周、4周手术组神经功能缺损评分低于保守组（P＜0．01）。见表3。出院后6个月GOS预后评估，手术组恢复优良率优于保守组（χ2＝4．4643，P＝0．0346）。见表4。

表1 2组不同时间血清S-100β蛋白含量比较 （±s，ng／L）

表1 2组不同时间血清S-100β蛋白含量比较 （±s，ng／L）

组别 n 入院时 入院后1d 入院后3d 入院后1周 入院后4周手术组 45 69．8±16．1 58．6±18．3 44．6±15．3 35．6±13．8 2 0．8±9．6保守组 45 67．4±15．7 70．3±19．5 74．8±20．2 48．5±15．6 24．7±10．1 t 值0．7159 2．9349 7．9947 4．1548 1．8775 P 值 0．4759 0．0043 ＜0．0001 0．0001 0．0638

表2 2组不同时间点GCS评分比较 （±s，分）

表2 2组不同时间点GCS评分比较 （±s，分）

组别 n 入院时 入院后1d 入院后3d 入院后1周 入院后4周手术组 45 6．3±0．9 6．9±1．0 11．6±1．2 14．1±0．9 14．2±0．8保守组 45 6．4±0．8 6．6±0．9 9．2±1．1 12．6±1．3 14．0±0．6 t 值0．5571 1．4959 9．8901 6．3640 1．3416 P 值 0．5789 0．1383 ＜0．0001 ＜0．0001 0．1832

表3 入院1周、2周、4周2组神经功能缺损评分比较 （±s，分）

表3 入院1周、2周、4周2组神经功能缺损评分比较 （±s，分）

组别 n 入院后1周 入院后2周 入院后4周手术组45 34．36±5．09 22．64±3．98 7．56±2．03保守组45 36．01±5．21 29．72±4．67 9．04±2．63 t 值1．5196 7．7400 2．9883 P 值 0．1322 ＜0．0001 0．0036

表4 2组6月后GOS预后评估比较 ［n（%）］

3 讨论

S-100β蛋白是一种钙结合蛋白，广泛存在于中枢神经系统的星形细胞和小胶质细胞中，脑出血后的各种病理改变对包括形细胞和小胶质细胞在内的神经细胞产生损伤，S-100β蛋白在脑细胞损伤时随细胞液进入到脑脊液中，并通过受到破坏的血脑屏障进入血液循环，加之脑出血后胶质细胞合成和释放S-100β蛋白增多，导致患者外周静脉血中S-100β蛋白浓度增高。研究证实，脑出血患者脑内血肿体积越大，血清中S-100β蛋白的浓度也越高，峰值出现的时间也越短［4］。对脑出血患者进行血清S-100β蛋白检测，可据此准确判断患者脑组织损伤程度［5-6］。低浓度S-100β蛋白可促进神经系统的生长发育，在各种原因引起的神经损伤的修复中也起重要作用，但血清中S-100β蛋白浓度过高可引起神经细胞内钙离子浓度明显升高，导致神经细胞钙超载，诱导神经细胞的凋亡或坏死，而对神经细胞产生毒性作用；同时，患者血清中S-100β蛋白浓度增加，可刺激机体产生和释放一氧化氮增加，一氧化氮浓度过高可对兴奋性氨基酸介导的神经毒性作用起到增强作用，导致神经细胞的凋亡［7］。本文结果显示，脑出血患者血清S-100β蛋白含量与GCS评分呈负相关，经过积极治疗后，患者血清S-100β蛋白含量也明显下降，且下降明显的手术组预后更好，充分说明S-100β蛋白可作为脑出血后脑损伤程度判断指标，并可对患者的预后作出评估。

目前，对于出血量较大的高血压脑出血患者多采用手术治疗，传统的内科保守治疗有一定的效果，但由于不能及时清除血肿，解除血肿及周围水肿的对脑组织的压迫，往往预后不良，肢体功能障碍的发生率较高，且较大的血肿可导致患者死亡。手术治疗在高血压脑出血的治疗中发挥重要作用，小骨窗显微手术可一次性清除大部分血肿，在短时间内降低颅内压，且血肿清除和止血均在直视下操作，这对于出血后4～6h 内出血可能未完全停止的超早期手术非常重要［9］，同时小骨窗显微手术对脑组织损伤小，术后感染几率低。本研究结果显示，手术组术后血清S-100β蛋白含量低于保守组（P＜0．05），GCS评分上升较快，术后神经功能缺损评分及预后评估也均优于保守组（P＜0．05），说明小骨窗手术清除颅内血肿在不加重颅脑损伤的情况下，治疗效果优于保守治疗，其机制不仅通过早期清除血肿解除脑组织的压迫和血肿本身对周围脑组织的破坏作用，还通过下调患者血清中S-100β蛋白含量的含量，减少其对神经细胞的细胞毒性作用，保护神经细胞，改善患者的预后，与国内关华等［10］的研究结果一致。但术中一定要注意对重要血管的保护，防止损伤后出现所供血区域脑组织的梗死，再次升高颅内压，加重中枢神经的损伤。

综上所述，对于出血量30～60 mL 的高血压脑出血患者，小骨窗显微手术能够快速清除血肿、降低颅内压，并通过下调血清中S-100β蛋白含量对脑神经起保护作用，临床疗效优于保守治疗，可在基层医院推广应用。

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