大骨瓣减压硬脑膜网状成形术治疗颞额部重型颅脑损伤的疗效及安全性

曾 波 黄万龙 钟富军

江西丰城市人民医院 丰城 331100

现今，由于意外事故、运动损伤和自然灾害等危险因素，致使颅脑损伤的发生率始终居高不下，甚至呈现不断上升的趋势。相关文献报道［1-2］，重型颅脑损伤的病死率高达60%，是各种意外事故造成死亡的主要原因。多数重型颅脑损伤患者病情较为凶险，治疗效果欠佳，且病死率及致残率均较高。重型颅脑损伤患者往往出现昏迷，GCS评分3～8 分，这类患者的治疗往往较为复杂，若患者同时合并有颅内血肿或脑水肿则治疗更为棘手。目前，临床上抢救重型颅脑损伤患者的有效手段以外科手术治疗为主，不仅能有效控制病情，还能保存并恢复神经功能，对提高患者的生活质量具有很大的帮助［3］。我院对重型颅脑损伤患者采用大骨瓣减压硬脑膜网状成形术进行治疗，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取我院2010-01—2012-01收治40例重型颅脑损伤患者为观察组，均采取大骨瓣减压硬脑膜网状成形术治疗；并与同期采取传统手术治疗的36例患者（对照组）比较。观察组男24例，女16例；年龄12～69 岁，平均（40．5±4．6）岁；致伤原因：车祸28例，坠落7例，暴力打击5例。对照组男22例，女14例；年龄13～72岁，平均（42．6±4．8）岁；致伤原因：车祸26例，坠落6例，暴力打击4例。所有患者均于受伤后0．5～6h入院，均伴颅内血肿、脑水肿等颅内压增高表现。所有患者均知情同意。2组格拉斯哥昏迷评分、损伤类型、血肿量、入院情况等方面比较差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较 ［n（%）］

1．2 方法 观察组采取大骨瓣减压硬脑膜网状成形术治疗，手术方式是以扩大翼点入路进行大骨瓣开颅手术，以翼点为中心作切口扩大骨窗，具体操作：先在翼点切开，切口向颞部后方或对侧延伸，达前额发际内正中线旁2～3cm，向后经顶骨结节呈弧状达颞骨后部，接近乳突上缘，整个切口在颞额部呈倒问号形。做好切口后钻孔取骨瓣并扩大骨窗，先在颞骨鳞部进行开窗，在颞骨鳞部上钻孔后扩大骨窗，但骨窗扩大后的直径不应超过3cm，然后再十字形切开硬脑膜以放出脑脊液及血块使颅内高压得到暂时缓解。暂时性减压后取出骨瓣并继续扩大骨窗，在颅骨上钻5～6个孔，铣刀锯开骨瓣后并取下，使用咬骨钳进行骨窗扩大，扩大后的骨窗向前达颞窝及额骨隆突后部，向后可至乳突的前方，额骨隆突及颧弓均保留，骨窗面积一般可达10cm×6cm。扩窗后将血肿及挫裂伤灶彻底清除，血肿清除后观察硬脑膜松紧及脑搏动情况，必要时可先行止血及硬脑膜悬吊。大骨瓣开颅减压后再行硬脑膜网状成形术，在颞叶下部或硬膜下血肿明显处剪开2～3cm 的切口，呈王字形将骨窗内的硬脑膜剪开，裂口间的硬脑膜相距约0．5cm。对于血肿较大或脑肿胀不明显者，应弧形剪开硬脑膜。最后缝合，间距2～3cm。对照组采取传统手术治疗，开颅减压具体方法：在颞顶部或额颞部作一马蹄形的切口，取骨瓣扩骨窗，取出的骨瓣大小约6 cm×8cm，然后彻底清除血肿及病灶组织，彻底止血。然后一次性放射状剪开硬脑膜，取帽状腱膜片作硬膜腔减压缝合。术后留置硬脑膜引流管。

1．3 疗效标准 依据格拉斯哥预后评分（GOS）［4-5］分级评定：恢复良好，能恢复工作、学习，CT 检查无阳性结果为良好；尚存某些神经、精神障碍症状，生活自理，CT 检查基本正常为中残；意识清楚，生活需他人照料，CT 检查有所好转为重残；植物生存或长期昏迷为植物生存；死亡。

1．4 统计学方法 采用SPSS 15．0软件行统计学分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组疗效比较 观察组疗效优于对照组，病死率明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2＝8．21、11．59，P＜0．05）。见表2。

2．2 2组并发症比较 见表3。

表2 2组临床疗效比较 ［n（%）］

表3 2组并发症比较 ［n（%）］

3 讨论

临床上颞额部重型颅脑损伤较为多见，不及时抢救致残率和病死率均较高。目前，外科手术治疗重型颅脑损伤是一项较为有效的治疗方法，颅脑损伤患者一经诊断明确手术指征后，应立即开颅减压清除血肿并行硬脑膜网状成形术［6］。大骨瓣减压较传统的骨髓减压术具有较多优点，传统减压术打开的骨窗较小，术后易发生脑膨胀从而使脑组织突出于窗口而发生嵌顿，嵌顿后的脑组织易发生缺血坏死，致使神经功能障碍。大骨瓣减压术可充分显露额叶、颞叶、颅前窝和颅中窝，有利于清除血肿及坏死组织，并可控制出血，充分减压，不易发生嵌顿疝。硬脑膜成形选用的颞肌筋膜由于是自体材料，不易引起排斥反应，同时避免硬膜外血液逆流入颅内，还能减少蛛网膜粘连、脑积水、癫痫等［7-8］。硬脑膜成形术后硬膜腔随之扩大，使颅内空间得以代偿性扩张，从而降低颅内压。此外，大骨瓣减压与传统减压术较为突出的不同之处在于先于颞骨鳞部作骨窗减压，可有效避免大骨窗快速减压导致的脑组织移位，预防迟发性血肿，减少急性脑组织膨出的发生几率［9］。本文结果显示，大骨瓣减压组的总有效率高于对照组，而病死率则低于对照组，且术后各种并发症的发生情况也较少，表明大骨瓣减压组手术治疗疗效优于传统手术，与Stiefel等［10］研究结果相似，提示大骨瓣减压不仅能有效降低颅内压，充分使额颞部减压，并能改善脑组织血流及氧分压，减少脑组织缺血坏死，还能清除血肿块及坏死组织有效止血，减少迟发性血肿。综上所述，大骨瓣减压并硬脑膜网状成形术治疗颞额部重型颅脑损伤的疗效显著，可作为抢救治疗的首选措施。

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