钻颅引流及尿激酶灌洗治疗高血压脑出血的疗效分析

徐 中 刘惠祥 沈鸟松 李 建

江苏张家港市第一人民医院神经外科 张家港 215600

高血压脑出血是一种非创伤性颅内出血，好发于老年患者，其发病突然，致残及病死率极高，是一种严重的颅脑血管疾病［1］。常用的手术方式是钻颅引流术及开颅术，二者利弊一直是临床争论的热点［2］。本文选取在我院治疗的高血压脑出血患者，分别采用钻颅引流术及开颅术，观察不同手术方法对高血压脑出血的治疗效果。现分析如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2010-03—2013-04在我院住院的高血压脑出血患者62例，男36例，女26例；年龄47～78岁，平均（61．2±7．7）岁；发病时间2～48h，平均（21．4±11．5）h。出血部位：基底节区共51例，枕叶皮质下共11例。出血量26～82mL，平均（41．7±17．3）mL；临床表现：昏睡14例，中-重度昏迷48例，高热7例，四肢抽搐5例，双侧瞳孔不等大9例。GCS评分：3～5分11例，6～8分31例，9～12分20例。根据患者所行手术不同分为观察组及对照组，其中行钻颅引流联合尿激酶灌洗32例为观察组，男20例，女12例；平均年龄（60．7±6．8）岁；平均发病时间（22．1±11．7）h；平均出血量（41．5±16．8）mL。行传统开颅引流30例为对照组，男16例，女14例；平均年龄（61．8±7．1）岁；平均发病时间（21．5±11．2）h；平均出血量（42．2±16．2）mL。2组性别、年龄、平均发病时间、平均出血量差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 开颅术［3］：患者手术行全麻，待插管成功后患者仰卧头偏向健侧，在颞部作一马蹄形切口，为保证能够充分减压，切口应当足够大。随后切开硬膜，在颞上或者中回切3～4 cm 的皮层切口，双极电凝止血，深入2～3cm 处即可达到血肿腔内。用吸引器轻柔地将血凝块吸除，对于松动的血块，可应用取瘤钳将其取出。在清除过程中，应用双极电凝对周围活动性出血的小血管进行止血，电凝止血过程应当避免未出血的豆纹动脉主干，防止过度止血造成的大脑缺血发生。对于已和血肿壁粘连牢固的小血块，应当避免强制吸除，以免造成周围脑组织的更大损伤。在血肿腔内置引流管，重新置回骨瓣，术后持续引流。在病变对侧脑室前角置脑室引流管，以监测颅内压水平变化。术后勤复查CT，以了解颅脑血肿情况。

1．2．2 钻颅引流术：穿刺位点选择在患者耳前颧弓上，枕部粗隆上3cm 或枕部粗隆旁3cm 处，穿刺点应当避开外侧裂。应用“L”标尺定出方向，局部消毒后局麻皮肤全层，直接钻颅破入硬脑膜后，迅速在颅腔内导入大概5cm 左右的硅胶引流管，在CT 评估帮助下抽吸血肿，对于已经和血肿壁粘连牢固的小血块，应当避免强制吸除，正常情况下可以抽吸血肿体积大小的1／2～2／3。术后48h后每日向颅腔注入3～4mL生理盐水加2万U 尿激酶，夹闭引流管3～4h后放开，重复2～3 次，若引流管与脑室相通则提升引流管位置，距穿刺点往上10～15cm。当遇到引流不畅情况时需反复注入盐水冲洗。术后勤复查CT 以了解颅压以及颅内血肿体积变化情况，根据CT 结果调整脱水剂及拔管时间。一般在引流1周左右若发现24h引流液量＜5mL，且色泽逐渐变淡，或复查CT 发现血肿基本消失时便可拔管。

1．3 观察指标 （1）患者神经功能缺损情况［4］：根据美国研究院制定的脑卒中量表（NIHSS）以及改良的Rankin 量表（mRS）对患者神经功能损坏程度进行评估，分数越高，损坏越严重；（2）患者颅内压监测指标：患者术后应用多导生理监护仪（飞利浦公司生产）对患者颅内压进行持续监测，分别取患者术后24h、48h、72h的监测值做对比；（3）疗效标准：显效：血肿在术 后1周消除2／3 以 上；有 效：血肿消除1／3 以上，占位效应减轻；无效：血肿消除1／3以下，未见明显效应减轻的迹象。

1．4 统计学方法 应用SPSS 17．0统计软件包进行统计分析，正态分布的各统计指标均以均数±标准差（±s）表示，组间数值比较采用t检验，计数资料以%表示，比较采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组治疗前后颅内压变化情况 由表1所示，观察组患者在术后48h及术后72h颅内压值明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。

表1 2组术后颅内压变化情况比较 （±s，mmHg）

表1 2组术后颅内压变化情况比较 （±s，mmHg）

注：与对照组相比，＊P＜0．05

组别 n 术后24h 术后48h 术后72h观察组32 3．17±1．12 3．02±1．11＊ 3．13±1．04＊对照组30 3．11±1．09 3．88±1．57 3．97±1．09

2．2 2组治疗前后NIHSS及mRS评分的比较 由表2所示，治疗前，2组NIHSS评分及mRS评分比较差异无统计学意义（P＞0．05）。2组治疗后NIHSS及mRS评分均明显低于治疗前，差异具有统计学意义（P＜0．05），且观察组患者治疗后NIHSS及mRS评分均明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0．05）。

表2 2组术后NIHSS及mRS评分变化及比较（±s，分）

表2 2组术后NIHSS及mRS评分变化及比较（±s，分）

与治疗前相比，＊P＜0．05；与对照组相比，△P＜0．05

组别 NIHSS评分 mRS评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 12．34±1．03 6．54±0．81＊△ 3．52±0．81 1．73±0．51＊△对照组 12．37±1．04 9．21±0．92＊ 3．55±0．83 2．41±0．55＊

2．3 2组治疗效果对比 观察组显效16例，有效14例，无效2例，总有效率为93．75%（30／32）；对照组显效10例，有效13例，无效7例，总有效率为76．67%（23／30），2组总有效率比较，差异有统计学意义（P＜0．05）。

3 讨论

高血压脑出血主要见于老年人，最常见的出血部位为基底节区，尤其以外囊最多见，其比例约占所有出血部位的60%［5］。由于出血后多沿白质纤维行走扩展，故临床上除了局部神经破损外，还表现为早期的邻近组织受压［6］。高血压性脑出血绝大多数急性发病，患者在出血后表现为不同程度的脑水肿，以24～96h为第一个高峰。由于患者颅内容积代偿能力有限，因此，任何导致颅内容积变化的因素都会使颅内压骤然升高，如不及时处理可引起患者脑疝甚至下丘脑受压导致死亡［7］。

目前临床上对高血压脑出血手术治疗最常见的两种方法为骨瓣开颅脑内血肿清除术以及钻颅引流联合尿激酶灌洗。开颅术手术视野宽阔，术者在直视下行电凝止血较为彻底，并发再出血的机会较少。然而此手术创伤大，对病人会造成刺激性血管痉挛，并且有可能造成神经的二次损伤，并且深部血肿由于视野及操作空间受限往往难以清除，特别是遇到活动性出血的时候［8］。钻颅引流术是通过CT 定位，定向设计手术通路，可有效避开神经主要功能区，对患者创伤小，操作迅速、便捷，目前正逐渐被患者所接受。本研究显示，在应用钻颅引流术的患者NIHSS及mRS评分明显低于开颅手术患者，说明微创手术可有效避免患者神经受到再次创伤。然而，有实验证明［9］，此手术同样不会完全清理血肿，残余顽固血肿的降解产物自由基会对脑组织产生持续性的危害，一些小体积降解产物甚至进入蛛网膜下腔随着脑脊液循环进入脑室造成脑梗死及积水。故仍需要一种有效办法，使残余血肿能够有效溶解并随着引流管逐渐排出体外。尿激酶是一种非特异性纤溶酶原激活物，能够有效的溶解血块。本研究在患者术后24h后选用2万U 的尿激酶通过引流管注入血肿处反复冲洗后发现患者颅内压在48h及72h明显低于对照组，而在未注入尿激酶的时间段内2组颅内压差异无统计学意义，说明尿激酶可有效溶解血肿，降低颅内压。

本文结果显示，应用钻颅引流联合尿激酶灌洗的患者总有效率明显高于开颅手术，说明钻颅引流联合尿激酶灌洗是优于传统手术的，其优越性表现为：（1）手术速度快。在CT的准确定位下，术者可以在手术台或者病房予以穿刺抽血，仅10～20min便可完成穿刺引流，有效释放颅内压，避免压力随时间进一步增大造成更多的损害。（2）手术创伤小，术后恢复快。钻颅引流除了可以避免因开颅对患者造成的损害外，其还能够有效避免因开颅导致的颅内压波动大、中线复位过快导致的中枢衰竭问题［10］。（3）与尿激酶联合能够有效去除血肿。由于放置了引流管以及术后反复的尿激酶冲洗，钻颅引流不必完全去除血肿，只需首次抽取血肿的50%～60%即可缓解神经压迫，余下的血肿会在术后反复冲洗引流中逐渐清除干净，既节省了手术时间又避免了颅内压大的波动。

综上所述，钻颅引流联合尿激酶灌洗能够有效降低患者颅内压，对患者神经功能损伤小，治疗高血压脑出血效果好，值得临床推广应用。

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