脑梗死后应激性高血糖与脑梗死分型及早期神经功能恶化的关系

曾侠林 张兆辉

1）湖北荆门市第二人民医院 荆门 448000 2）武汉大学人民医院 长沙 430060

脑梗死后应激性高血糖是指非糖尿病患者在急性脑梗死发病后出现的短期血糖升高现象。早期神经功能恶化（Early neurological deterioration，END）在急性脑梗死中较为常见，一般指卒中发生神经功能缺损症状在6h后仍逐渐恶化或呈阶梯式加重，致残率和致死率较高。国内外大量研究表明，卒中后高血糖是脑卒中预后的一个重要预测因子［1］。目前，临床上对脑卒中后糖尿病性高血糖比较重视，王拥军等［2］通过对中国七个城市2283例脑卒中患者合并高血糖的研究表明，脑卒中伴糖尿病的患者占25．4%，接受降糖药物治疗者占85．8%。但脑梗死后应激性高血糖临床上却重视不足。本研究旨在探讨脑梗死后应激性高血糖与脑梗死的类型及早期神经功能恶化的关系，以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1．1 一般资料 回顾性分析2008-04—2013-03在我院神经内科住院的1 400例急性脑梗死患者的临床资料，男707例，女693例；年龄43～87 岁，平均（67．410．1）岁。入选条件：（1）符合1995年全国第4次脑血管疾病学术会议的诊断标准，并经头颅CT 或核磁共振成像（MRI）确诊为急性脑梗死。（2）3d内新发生的脑梗死。（3）既往无糖尿病病史，发病72 h内检测空腹血糖，血糖升高者检测糖化血红蛋白（HBA1C），且糖化血红蛋白值在正常范围。所有患者均排除伴炎症、甲状腺功能亢进、库欣综合征等影响糖代谢及合并影响红细胞质量的其他疾病；由于HBA1C 升高的患者可能在发病前空腹血糖已经升高，无法与发病后应激性血糖升高相鉴别，因此排除在外。所有入选患者均根据脑梗死治疗原则治疗。

1．2 方法 患者入院后检测空腹血糖，采用葡萄糖氧化酶法检测血糖，正常值3．90～6．10 mmol／L，根据空腹血糖水平，将1 400例患者分成血糖正常组和高血糖组。血糖正常组980例（70%），空腹血糖值（4．51±0．74）mmol／L，均无糖尿病史；高血糖组420例（30%），空腹血糖值（8．88±2．04）mmol／L，均无糖尿病史，糖化血红蛋白值在正常范围。观察2组进展性卒中的比例。2组年龄、性别、脑梗死病史和血压方面比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。见表1。

表1 2组基本资料比较 ［n］

根据牛津郡社区脑卒中项目（Oxfordshire community stroke project，OCSP）分型将患者为成完全前循环梗死（TACI）、部分前循环梗死（PACI）、腔隙性梗死（LACI）和后循环梗死（POC I）4组［3］，观察各组高血糖的发生率。

患者神经功能缺损程度采用美国国立卫生院神经功能缺损评分量表（NIHSS）进行评估，入院后5d内各时间点评分与基线评分比较，＞2分的神经功能损失作为早期神经功能恶化（END）的标准［4］。据此，将所有患者分为END 组和非END 组。

1．3 统计学处理 采用SPSS 17．0 统计软件进行统计分析，计量资料以（±s）表示，组间比较用t检验。计数资料以例（%）表示，率的比较用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组脑梗死部位比较 完全前循环梗死组（TACI）高血糖发生率最高（58．2%），其次为腔隙性死组（LACI）和后循环梗死组（POCI），部分前循环梗死组（PACI）高血糖发生率最低。TACI与PACI组、POCI组相比较差异均有统计学意义（P＜0．01），与LACI组比较差异有统计学意义（P＜0．05）；PACI组与其他3组比较差异均有统计学意义（P＜0．01）；LACI组与POCI组差异无统计学意义（P＞0．05）。见表2。

表2 2组不同脑梗死部位高血糖发病率比较 （n）

2．2 2组神经功能恶化情况比较 高血糖组发生END 138例，END 发生率32．86%；血糖组正常组发生END142例，END 发生率14．49%。高血糖组中END 发生率明显高于非高血糖组，差异有统计学意义（P＜0．01）。

3 讨论

高血糖是脑梗死发病率和病死率增高的独立危险因素。急性脑梗死时血糖增高有两种表现：糖尿病性高血糖和急性脑梗死后应激性高血糖，后者指非糖尿病患者在卒中后出现的短期高血糖现象，其机制可能为：（1）应激反应［5］：文献报道［6］：急性脑梗死时应激状态下刺激下丘脑-垂体-靶腺轴，引起儿茶酚胺（CA）、皮质醇、胰高血糖素（GC）浓度明显升高，这些激素均能促使糖原的异生和糖原的分解，使血糖升高；（2）脑梗死存在胰岛素抵抗现象［7］：当机体存在应激时，胰岛素的生物效应低于预计正常水平，血清胰岛素水平代偿性增高，胰岛素受体下调，或数目减少 或受体结构功能异常：胰岛素生理效应降低，最终引起血糖升高；（3）由于水肿等因素对下丘脑及垂体的刺激或损伤所引起的生长因子分泌增加，而生长激素对胰岛素有拮抗作用，促进脂肪分解，抑制葡萄糖利用，使血糖增高，或与下丘脑室旁核破坏，使血糖代谢紊乱有关。本研究结果显示不伴糖尿病的患者脑梗死后高血糖发生率为30%，与Capes等［8-9］研究相符。研究显示脑卒中的类型与糖尿病相关［10］。本研究结果表明脑梗死后应激性高血糖与卒中类型亦相关：完全前循环脑梗死患者的高血糖发生率较高（58．2%），而部分前循环脑梗死患者的高血糖发生率较低（17．3%）。

脑梗死后高血糖增加ENS发生率的可能机制有以下几点：（1）高血糖使脑缺血过程中无氧酵解增加，乳酸蓄积并导致细胞内酸中毒，再通过增高脂肪过氧化作用以及自由基产生、促进细胞内Ca2＋超载、破坏线粒体功能等机制而加重和促进缺血性脑损伤［8，11］；（2）高血糖促进兴奋性氨基酸堆积。兴奋性氨基酸特别是谷氨酸在细胞外的堆积，活化突触后谷氨酸受体，特别是N-甲基-D-天（门）冬氨酸受体，诱导Ca2＋通道过度开放，引起线粒体损伤，导致神经元死亡［12］；（3）高血糖增加NO 毒性作用［13］；（4）高血糖可破坏血脑屏障，并促进梗死后出血［14］。但急性脑梗死后END 的机制和危险因素较为复杂，如脑血管侧支循环障碍、血栓进展、卒中复发、脑水肿、癫痫发作等［15］。END 临床较为常见，致残率和病死率也较高，已引起国内外学者的重视，但目前对其定义尚未达成一致意见。END 的起点时间均为发病后6h，但终点时间差别较大。此外，评估量表也不统一，包括加拿大神经量表（CNS）、美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）、斯堪的纳维亚卒中量表（SSS）等。因此，国内外研究END 的发生率差别较大，美国近期的一项研究显示：急性卒中患者END 的发生率超过三分之一［16］，土耳其的一项研究显示：266例急性缺血性卒中患者中END 发生率仅为9．8%，END 的病死率为19．2%［17］。国内文献显示急性大脑半球梗死患者END 的发生率高达60%［18］。本研究采用NIHSS量表评分标准对荆门市1 400例无糖尿病的脑梗死患者进行评估，发现END的发生率为20%，但高血糖组END 的发生率为32．86%，而血糖正常组的END 发生率仅为14．49%，进一步证明了脑梗死后应激性高血糖与END 密切相关。因此，临床上应重视脑梗死后高血糖，采取措施控制血糖在合理水平。

由于脑梗死后高血糖与END 有关，因此，急性脑梗死患者入院时就应尽快控制高血糖，对于脑梗死后血糖水平的控制，目前尚有争议，中国卒中防治指南推荐急性卒中患者血糖应控制在8．3mmol／L以下；而欧洲卒中组织［19］建议血糖＞10mmol／L时，给予静脉胰岛素治疗；美国糖尿病学会更为积极，对于重症患者应该进行胰岛素治疗使血糖＜7．0 mmol／L，并且尽量接近6．1mmlo／l。总之，脑梗死后应激性高血糖在无糖尿病的脑梗死患者中的发生率较高，尤其是完全前循环梗死患者中发生率更高；脑梗死后应激性高血糖可增加END 的发生率。分析脑梗死后血糖水平和脑梗死类型有利于了解预后和指导治疗，对高血糖的积极干预可能有利于减少END 的发生。

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