肋骨内固定联合肋间神经阻滞治疗多发性肋骨骨折的疗效

刘 涛

山东广饶县人民医院普胸外科 广饶 257300

肋骨骨折是最常见的胸部闭合性损伤，通常由外力、高坠、交通事故等原因致伤，发病率高，且多合并呼吸系统损伤，病人常见肺挫伤、血气胸、失血性休克等［1］，若伤后处理不当或救治不及时，容易引起严重后果，甚至威胁患者生命，据统计，病死率高达20%～50%［2］。肋骨骨折传统的治疗方案主要包含局部加压包扎、肋骨牵引、镇痛、选择性机械通气等［3］。近年来，随着材料科学的发展，越来越多的高新材料被用于肋骨骨折的内固定术。但对于是否应该第一时间采取内固定手术依然在学界存在巨大争议［4］。肋骨骨折后疼痛感主要通过肋间神经传导，可通过低浓度的局麻药对肋间神经进行阻滞达到良好的镇痛效果。本文对比联用肋骨内固定与肋间神经阻滞治疗方法和传统非内固定疗法的治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009-07—2012-07在我院接受治疗的肋骨骨折患者180例，年龄17～72岁，平均（38.4±9.6）岁；男124例，女76例。180例患者随机分为观察组90例，男68例，女22例；年龄17～68岁，平均（36.7±8.4）岁；骨折原因：车祸致伤57例，高坠14例，外力挤压致伤10例，重物砸伤9例；骨折最少3处，最多20处。对照组90例，男56例，女34例；年龄20～72岁，平均（39.1±10.5）岁；骨折原因：车祸致伤60例，高坠12例，外力挤压致伤7例，重物砸伤11例；骨折最少者2处，最多者19处。2组均经64排螺旋CT行胸部平扫及肋骨三维重建检查，年龄、致伤原因、骨折发生位置以及折断肋骨数量、程度等无显著差异。

1.2 治疗方法 观察组联合应用肋骨内固定与肋间神经阻滞疗法，对照组采用传统的非内固定术进行治疗。

1.2.1 肋骨内固定术：手术时根据患者骨折部位和情况选择手术体位，可采用侧卧或半侧卧位、仰卧位以及俯卧位。手术切口应根据骨折线情况决定，通常取骨折线部位纵向切口，亦可取后外侧或前外侧切口，切口后应分离骨折部位肌肉组织使折断肋骨充分暴露，然后剥离骨折端骨膜约3cm，复位骨折处两端肋骨，此时注意保护肋间血管和神经。将消毒完毕的镍钛合金环抱器置于骨折端，热盐水纱布湿敷使环抱器自动收紧，完成肋骨内固定。

1.2.2 肋间神经阻滞：在内固定术完成后进行肋间神经阻滞，具体方法根据患者骨折情况决定。单侧骨折患者通常取侧卧位，双侧骨折患者取仰卧位，首先对骶棘肌外侧缘以及骨折处肋骨下缘交汇处皮肤进行消毒，后行局麻。用8号普通注射针头连接5mL注射器，垂直进针至肋骨外侧面，再使针尖滑至肋骨下缘，进针0.2～0.3cm，回抽无气、无血，方可注入1%复方盐酸利多卡因3mL，每日或隔日1次。

1.2.3 非内固定术：采用单纯胸带加压包扎81例，肋骨牵引治疗6例，有机玻璃板塑形加压包扎3例，合并血气胸者与腋中线第6、7肋间放置胸腔闭式引流管；胸部外伤合并伤，开腹肝裂伤修补1例，脾破裂切除1例，四肢骨折暂时行石膏外固定。

1.3 观察指标 记录2组住院天数，以及住院期间肺不张、肺部感染、呼吸衰竭等并发症。治疗结束后5d内记录患者每日主观疼痛评分，采用VAS（视觉疼痛模拟分级）和PHPS（“Prince Henry”疼痛分级）记录疼痛分数。

1.4 统计学分析 使用SPSS 17.0统计学软件包，计量资料以（±s）表示，组间t检验，计数资料以（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 住院天数及并发症情况 观察组治疗时间、肺不张、肺部感染等并发症发生率以及疼痛评分均低于对照组，差异显著（P＜0.05）。见表1。

2.2 2组止痛效果比较 采用VAS评分和PHPS评分，当VAS评分≥5分或PHPS评分≥3分时给予适量杜冷丁止痛。结果显示：手术后前3d，观察组止痛效果明显优于对照组，差异显著（P＜0.05）。

表1 2组住院天数及并发症比较 ［n（%）］

表2 2组止痛效果比较 （±s）

表2 2组止痛效果比较 （±s）

注：与对照组相比，＊P＜0.05

天数VAS PHPS观察组 对照组 观察组 对照组1 3.2±0.6＊7.9 ±0.7 1.1±0.1＊3.3 ±0.5 2 3.4±0.6＊7.6 ±0.5 1.3±0.1＊3.4 ±0.5 3 3.0±0.4＊6.8 ±0.5 1.4±0.2＊3.0 ±0.4 4 4.1±0.5 4.5±0.3 2.3±0.3 2.8±0.5 5 4.0±0.2 4.0±0.5 2.0±0.3 2.1±0.2

3 讨论

肋骨骨折及连枷胸是最严重的胸部创伤之一，往往是致命性的，据统计多发肋骨骨折的患者院内病死率高达12%［5］，合并连枷胸的患者病死率则高达33%［6］。近年来，非手术治疗所引起的胸廓畸形、剧烈疼痛、长期卧床、护理困难、呼吸道及胸腔并发症发生率高等弊端已日益引起大家的关注［7］；另一方面，随着材料科学的发展，越来越多先进材料被用于肋骨骨折的内固定术，大大减少了固定物脱落及骨折处再次断裂的风险。因此，肋骨内固定术逐渐受到广泛关注，有学者认为［8］，肋骨骨折内固定术能让患者更快的恢复胸廓及肺部功能，降低了与长期机械通气相关的并发症发病率，有利于缩短住院时间，减少治疗费用，同时也降低呼吸功能障碍及胸廓畸形发生的风险，改善肺功能储备，使肺容积得到最大可能的恢复。

针对骨折部位的疼痛，传统方法是肌内注射阿片类药物，但由于该法可能导致患者昏睡反而不利于呼吸和咳嗽反射，因而使用受限。近来使用较多的硬膜外阿片类药物止痛虽然也可起到镇痛效果，但服药后恶心、尿储留、延迟性呼吸抑制依旧是较为棘手的并发症。由于肋骨骨折后疼痛感主要通过肋间神经传导，因此，可通过低浓度的局麻药对肋间神经进行阻滞，使感觉神经的传导受到抑制，达到良好的镇痛效果。本文显示，观察组术后镇痛效果优于对照组，有效减少了后续镇痛药的使用。肺不张、肺部感染、呼吸衰竭是肋骨骨折常见并发症，原因是由于骨折部位剧烈的疼痛限制了患者正常的呼吸运动，使气体交换频度降低，呼吸道分泌物滞留，进而引发感染甚至呼吸衰竭［9］。本文显示联合应用肋骨内固定与肋间神经阻滞疗法能有效缩短患者住院时间，患者肺不张、肺部感染等并发症发生率以及疼痛评分均低于对照组。联用肋间神经阻滞治疗多发肋骨骨折，具有以下优点［10］：（1）改善患者呼吸及咳痰能力，肺扩张良好，肺部有效通气量增加，肺部感染机会减少；（2）止痛效果好，减少了术后镇痛药的使用；（3）无硬膜外局麻药或镇痛药引起的诸多并发症，无需特殊观察护理。

综上所述，肋骨内固定术辅以肋间神经阻滞能在最短时间内减轻患者疼痛，更快恢复胸廓及肺部功能，预防肺部并发症，值得临床推广。

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