早期不同时间窗低分子肝素对脑血栓形成转归及不良反应的影响

毛圣哲

湖北潜江市江汉油田总医院内一科 潜江 433100

低分子肝素是一种糖胺聚糖类新型抗血栓药物，皮下注射后较普通肝素具有生物半衰期长、作用持续时间长、出血少的优点，同时对凝血因子Ⅹa具有明显的拮抗作用［1］，显著减少血小板聚集，且对血小板数量和功能无不良影响，具有较好的抗血栓形成作用［2］。近年来广泛用于临床。笔者在临床治疗中发现，使用时机对治疗效果具有一定的影响，为阐明早期不同时间窗使用对患者脑血栓形成转归的影响，本研究分别在脑血栓形成24h内、24～48h、48～72h使用，对疗效及不良反应进行观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2012-06—2013-06住院的脑血栓患者108例，采用随机数字表法分为A、B、C组，A组36例在24h内给药，男19例，女17例；年龄41～73岁，平均（58.5±12.4）岁；平均NIHSS评分（20.4±6.1）分。B组36例在24～48h内给药；男19例，女17例；年龄41～73岁，平均（58.5±12.4）岁；平均NIHSS评分（20.1±5.8）分。C组于48～72h内给药，男19例，女17例；年龄41～73岁，平均（58.5±12.4）岁，平均NIHSS评分（20.2±5.3）分。3组年龄、性别、治疗前NIHSS评分等差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准 依据全国第4届脑血管病学术会议1996年修订的缺血性脑血管病的诊断标准［3］。

1.3 纳入及排除标准 本次研究经医院伦理委员会批准，患者知情同意，并在知情同意书上签字。所有入选患者均经头颅CT或MRI检查，符合上述缺血性脑血管病诊断标准，于发病后24h内入院，为颈内动脉血栓首次形成患者，无抗凝剂治疗史；同时排除脑栓塞、合并脑出血或蛛网膜下腔出血、近期严重颅脑外伤史、昏迷或癫痫发作、合并感染及重要脏器功能不全患者。

1.4 治疗方法 （1）常规治疗：患者入院后均给予常规脑保护、脱水、清除自由基、钙离子拮抗剂及中药治疗。（2）低分子肝素治疗：所有患者均给予0.4mL低分子肝素脐周皮下注射，q 12h。给予时间分别为A组24h内；B组24～48h；C组48～72h；疗程均为7d。

1.5 观察指标 观察3组治疗前、治疗1周后PLT、FIB、PT、APTT等凝血指标变化，治疗前与治疗后3d、7d、14d NIHSS评分，并对治疗效果及不良反应进行评价。

1.6 疗效判定 根据治疗前与治疗后神经功能改善率评价疗效。基本痊愈：神经功能改善率≥91%；显著进步：神经功能改善率46%～＜91%；进步：神经功能改善率18%～＜46%；无变化：神经功能改善率-17%～＜17%；恶化：神经功能改善率≤-17%。神经功能改善率＝（治疗前NIHSS评分-治疗后NIHSS评分）／治疗前评分×100%。

1.7 统计学方法 采用SPSS 13.0作统计学处理，计量资料以（±s）表示，组间比较行t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时间窗给药对凝血指标的影响 治疗前后检测各凝血指标显示，3组治疗前PLT、FIB、PT、APTT比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后PLT、PT、APTT较治疗前均无明显变化，3组治疗后FIB均较治疗前明显降低，与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。A组降低幅度与C组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 3组治疗前后凝血指标比较 （±s）

表1 3组治疗前后凝血指标比较 （±s）

注：与C组比较，＊P＜0.05；与治疗前比较，＃P＜0.05

组别n PLT（g／L）FIB（g／L）PT（s）APTT（s）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后A组 36 136.4±22.8 135.8±25.6 4.01±0.87 2.17±0.32＊＃11.2 ±2.7 10.5±2.4 27.5±2.8 26.8±3.2 B组 36 137.5±23.7 136.2±24.1 3.98±0.72 2.53±0.31＃10.8 ±2.6 10.3±2.1 27.1±3.1 26.9±2.7 C组 36 137.1±23.8 137.6±22.7 4.03±0.81 2.98±0.29＃11.3 ±2.9 11.0±2.4 27.6±3.0 27.1±2.9

2.2 3组治疗前后NIHSS评分比较 治疗前3组NIHSS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后3d、7d、14 d NIHSS评分较治疗前明显降低，A组、B组降低幅度明显大于对照组（P＜0.05）。A组治疗效果高于B组、C组，B组治疗效果高于A组，A组与C组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2、3。

表2 3组治疗前、后NIHSS评分比较 （±s）

表2 3组治疗前、后NIHSS评分比较 （±s）

注：与C组比较，＊P＜0.05；与治疗前比较，＃P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后3d 治疗后7d 治疗后14d A组 36 20.4±6.1 16.7±3.6＃12.4 ±2.3＊＃ 9.9±1.8＊＃B组 36 20.1±5.8 17.5±3.1＃14.8 ±3.2＊＃12.3 ±2.1＊＃C组 36 20.2±5.3 18.2±3.1＃16.9 ±2.5＃ 14.6±2.5＃

表3 3组临床疗效比较 ［n（%）］

2.3 不良反应 3组不良反应分别为注射部位皮肤淤青、尿潜血和便潜血，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

进入21世纪，心脑血管疾病的发病率居高不下，成为威胁我国居民身体健康的首要疾病。脑血栓形成是最常见的脑血管疾病之一。不仅病死率高，而且存活患者中一半以上失去劳动能力，遗留失语、偏瘫等残疾，成为家庭和社会的沉重负担［4］，而对患者本人而言，生活不能自理，生存质量明显下降。脑血栓的形成与脑动脉血管硬化具有密切关系，病因是在脑动脉硬化基础上由于血小板聚焦，凝血机制被激活，致FIB变为纤维蛋白，并与红细胞一起形成血栓，导致血管腔闭塞、狭窄。反之，闭塞、狭窄的血管腔会导致血流减慢，加剧了血栓的形成和发展，加重管腔闭塞、狭窄，最终导致局部缺血性脑梗死［5］。治疗关键在于控制血栓扩大，挽救梗死的脑组织，防止病情的进展。一直以来，溶栓是治疗脑血栓形成主要的治疗手段［6］，血栓经药物溶解后，栓塞的血管得以再通，脑组织梗死区血流灌注得以恢复，可减轻局部神经无操作。但大量病例经溶栓治疗后，出血、再梗死、再灌注的发生率较高，仅r-tpA得到全球临床的认同，但由于其有严格的适应证选择和时间窗限制，仅10%的患者适应该治疗方式，但由于药品价格昂贵，能够使用的患者更少。

低分子肝素作为较强的新一代抗凝药物，其作用机制是与血管内膜结合，与血管壁相互作用，促进内源性氨基多糖释放［7］。血管内皮细胞表面是肝素的储存场所，通过促进血液流动，改变血液黏度，以增加血细胞表面电荷促进血栓溶解，改善血液高凝状态［8］，以达到栓塞的血管再通，挽救局部缺血性梗死的目的。本研究结果显示，治疗后PLT、PT、APTT较治疗前均无明显变化，纤维蛋白原（FIB）均较治疗前明显降低（P＜0.05）。A组降低幅度与C组比较差异有统计学意义；3组治疗后3d、7d、14dNIHSS评分较治疗前明显降低，A组、B组降低幅度明显大于对照组；A组治疗效果高于B组、C组，B组治疗效果高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示早期应用低分子肝素治疗对其他凝血指标无明显影响，但可降低FIB含量，改善神经功能缺损，明显改善患者的预后和转归，应用时间越早，FIB含量降低幅度越大。

纤维蛋白原是凝血系统的最主要成分之一，参与体内一系列止血、凝血病理生理过程，FIB升高可引起血液黏滞度增高，从而大大增加脑血栓形成的几率。而3组患者在不同时间窗采用低分子肝素治疗后，FIB均不同程度的下降，充分说明低分子肝素可纠正脑血栓形成患者血液高凝状态。3组主要不良反应是注射部位皮肤淤青、尿潜血和便潜血，均未作特殊处理，停药后症状自行好转，无其他包括颅内出血等不良反应，提示低分子肝素在不同时间窗应用均具有较高的安全性。

［1］郑永浩.低分子肝素（LMWH）治疗进展性脑血栓的疗效和安全性［J］.吉林医学，2012，33（21）：4 560.

［2］冯燕红，程斯，陈晓莉等.低分子肝素治疗进展型脑血栓的临床分析［J］.当代医学，2011，17（6）：60-61.

［3］李贤概.低分子肝素防治急性左心衰继发脑栓塞观察［J］.中外医疗，2012，31（35）：111；113.

［4］张冠群，崔晓，刘君，等.低分子肝素及巴曲酶辅助治疗基底动脉尖综合征16例疗效观察［J］.山东医药，2010，50（51）：68-69.

［5］张文勇.尿激酶溶栓治疗脑血栓临床效果评价［J］.吉林医学，2010，31（17）：2617-2618.

［6］李亚娟.尿激酶溶栓治疗脑血栓临床效果评价［J］.医学信息（中旬刊），2010，5（2）：329-330.

［7］刘校杰.低分子肝素钙联合小剂量尿激酶治疗进展性脑血栓的疗效分析［J］.健康必读（中旬刊），2012，11（11）：272-273.

［8］王乐.奥扎格雷联合低分子肝素钙治疗脑血栓的疗效观察［J］.实用心脑肺血管病杂志，2012，20（2）：250-251.