颅内罕见多发动脉瘤文献回顾

谷有全 刘 宁 陈 军 杨 奎 陈江君 王 颖 王天红

兰州大学第一医院神经内科 兰州 730000

颅内多发性动脉瘤（MIA）是指同一位患者颅内有2个及以上动脉瘤。颅内多发性动脉瘤多以2个常见，2个以上较少见，4个以上极其罕见。笔临床诊治过程中遇到1例颅内同时有5个动脉瘤的患者报告如下，同时结合文献回顾探讨颅内多发动脉瘤的诊治原则。

1 临床资料

1.1 病例简介 患者男性，72岁。因突发头痛伴呕吐12h急诊入院。患者晨起后无诱因突发全头剧烈疼痛，伴颈部疼痛，并有头晕，频繁恶心、呕吐，无肢体活动障碍及言语障碍，在当地社区医院行血常规、血生化检查未见明显异常，给予静滴改善循环药物后头痛好转。至17：00左右患者再次出现剧烈头痛，并出现意识不清，就诊于我院，行头颅CT平扫示蛛网膜下腔出血（图1）。患者平素有高血压史12a，最高血压160／100mmHg。入院体格检查：T 37.0℃，P 76次／min，R 20次／min，BP 140／90mmHg。神志呈浅昏迷状态，颈抵抗，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。双侧Babinski征阳性。

1.2 治疗策略 患者入院后病情相对平稳，给予急诊行全脑血管造影术，术中意外发现患者颅内有5个动脉瘤，分别在双侧大脑中动脉M1段有镜像动脉瘤2个，左侧椎动脉近基底动脉处及基底动脉连续3个串珠样动脉瘤（图2～4），且均为宽颈动脉瘤。根据患者头颅CT检查示右侧外侧裂池出血较多，考虑是右侧大脑中动脉M1段动脉瘤破裂出血所致。经与家属协商后同意首先介入栓塞破裂动脉瘤，其余动脉瘤因均为宽颈动脉瘤，未破裂，栓塞耗时，费用昂贵，患者高龄，难以耐受长时间全麻，其余未破裂动脉瘤暂不处理。

1.3 介入治疗方法 在气管插管全麻下手术，术中全身肝素化。经右侧股动脉穿刺成功后置6F导管鞘，在导丝导引下插入6F导引导管至右侧颈内动脉C2水平，造影了解动脉瘤情况及精确测量载瘤动脉远近端直径，以便选择合适的支架。使用强生公司颅内专用支架Enterprise，支架直径4.5mm，长22mm，将支架逐渐送至载瘤动脉动脉瘤段，使支架远近端至少各超越瘤径4～5mm，行血管造影确定支架位置及支架贴壁性，以微导管通过支架网眼超选入动脉瘤腔内，弹簧圈填塞动脉瘤。复查脑血管造影确定为致密栓塞后术毕。术后口服氯吡格雷75mg／d，共1个月；拜阿司匹林100 mg／d，共6个月。

图1

图2

图3

图4

图1 头颅CT扫描 可见双侧外侧裂、前后纵裂、第三脑室有高密度影，提示蛛网膜下腔出血

图2 左侧颈内动脉系统脑血管造影正位像 可见左侧大脑中动脉M1段宽基底动脉瘤

图3 右侧颈内动脉系统脑血管造影正位像 可见右侧大脑中动脉M1段宽基底动脉瘤

图4 左侧椎基底动脉系统脑血管造影正位像 可见左侧椎动脉近基底动脉处及基底动脉连续3个串珠样动脉瘤

1.4 术后处理 术后常规脱水降颅压、醒脑、预防感染、营养支持治疗。尼莫地平注射液1mg／h持续静脉泵入预防脑血管痉挛。在局麻下行腰大池持续引流术，每天引流脑脊液约200mL，10d后脑脊液明显清亮，实验室检查无感染迹象，蛋白恢复正常，拔除引流管。

1.5 预后 患者术后1周意识恢复正常，但渐出现右下肢肌力1级，后又出现左侧肢体肌力2级，考虑为脑血管痉挛所致，继续给予尼莫地平静脉泵入及改善循环、抗自由基、脑保护治疗，术后3周右下肢及左侧肢体肌力达4级，住院40 d后康复出院，出院时意识清楚，语言欠流利，左手运动笨拙，余肢体功能恢复正常。院外随访9个月，未再出现出血或梗死，神经功能完全恢复正常。患者于2013-08-06再次因突发脑室出血住院治疗，经抢救无效于2013-08-12死亡。

2 讨论

2.1 MIA流行病学概况 自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因是颅内动脉瘤破裂。由于起病突然，具有高病死率和致残率，因此我们称为颅内的“不定时炸弹”，是最危险脑血管病之一。据报道首次破裂出血后病死率为8%～32%，1a内病死率60%以上，2a内病死率高达85%以上［1］。MIA占颅内动脉瘤的10%～30%，较单发动脉瘤有更高的病死率［2］。一般来说，动脉瘤数目越多越少见，颅内同时具有≥4个动脉瘤的患者更罕见。Czepko等［3］回顾了85例MIA患者，发现其中有2个动脉瘤者72例，有3个10例，仅3例≥4个，占MIA患者的3.5%。本例患者颅内同时发现5个动脉瘤，文献报道非常罕见。

2.2 MIA病因 目前认为MIA的病因与家族遗传有关，可能主要与导致血管壁缺陷的易感基因相关［4］，同时多种危险因素参与了其发生和发展，如年龄、性别、高血压、吸烟等。其中常见的危险因素是高血压。还有在动脉管壁缺陷的基础上由于血流动力学的冲击作用容易引起特定部位的动脉瘤，主干血管与分支血管之间的角度以及血流的冲击作用引起内膜损伤也是引起动脉瘤的关键因素。本例患者高龄，有长期吸烟及高血压史，可能为罹患MIA的原因。

2.3 MIA的诊断方法 常用的方法包括CTA、MRA、DSA。近年来随着多排螺旋CT和后处理技术的提高，采用CTA诊断颅内动脉瘤的准确性大大提高，据报道多排螺旋CT诊断颅内动脉瘤的敏感性提高到98%～100%，特异度达到100%，与DSA基本一致［5-6］。Agid等［5］研究表明，64排CTA对直径在3mm以下的动脉瘤诊断敏感性已提高到91.7%［7］。因此，合理的CTA检查能提供与常规DSA相似的诊断信息，由于具有无创及价廉等特点，尤其对于动脉瘤患者的术后评价及随访有利。但其缺点是空间分辨率仍不如DSA，不能动态评价血流动力学等方面的关系［8］。MRA同样具有类似的功效，White等［9］报道MRA对确诊直径＞3 mm的动脉瘤的敏感度达74%～98%，孙继勇等［10］报道的敏感度为92%，特异度为95%。DSA仍然是公认的脑血管疾病检查的金标准，最大优点是具有良好的空间分辨率。近年来开发出来的3D-DSA更甚一筹，具有良好的旋转功能，可有效排除血管成角、重叠等常见的普通DSA难以解决的不利因素，从而可以明显提高动脉瘤诊断的准确性。尤其在直径＜2mm的小动脉瘤的诊断方面，3D-DSA均较CTA、MRA和普通DSA有明显优越性［11］。

2.4 MIA中破裂动脉瘤的识别 MIA中破裂动脉瘤或责任动脉瘤的识别尤为重要，主要依靠DSA和CT检查。Proust等［12］对60例MIA患者同时行DSA和CT检查后发现56例能明确破裂动脉瘤。就辨别责任动脉瘤方面归纳出以下几点供参考：（1）头颅CT表现：SAH最集中的部位或局部的脑内血肿均提示可能为出血动脉瘤的部位。（2）DSA表现的动脉瘤的形态：呈分叶状或葫芦状，边缘毛糙不规则的动脉瘤往往提示为破裂动脉瘤，且常可发现载瘤动脉有痉挛现象；较为光滑的呈椭圆形或长圆形的动脉瘤往往提示为未破裂动脉瘤。本例患者5个动脉瘤均为半圆形宽颈，只能依据出血主要集中在右侧侧裂池而考虑为右侧大脑中动脉动脉瘤破裂所致。

2.5 MIA破裂与否的预测 Komotar等［13］报道，颅内未破裂动脉瘤破裂的风险正常成年人约为1%。动脉瘤破裂与否与多种因素有关，如性别、年龄、是否患有高血压、长期吸烟，动脉瘤的形状、部位、大小、生长速度，动脉瘤的顶颈比等。通常认为动脉瘤破裂的最主要的危险因素是动脉瘤的大小，即越大的动脉瘤越容易破裂。1998年国际多中心研究［14］发现直径10mm是动脉瘤破裂与否的临界值，直径＜10mm未破裂动脉瘤年破裂出血率为0.05%，直径≥10mm的年破裂出血率则高达1%。

Asari等［15］分析发现50例单叶动脉瘤中2例破裂发生SAH，而22例分叶动脉瘤中7例破裂，提示多叶未破动脉瘤出血的危险度要明显高于单叶。Sadatomo等［16］采用3DDSA对比分析了24例破裂动脉瘤和20例未破裂动脉瘤，发现二者的顶颈比（dome／neck ratio）差异有统计学意义，且呈正相关性，即顶颈比越大越易破裂出血。Carter等［17］学者提出，同样大小的动脉瘤破裂与否可能与动脉管壁的厚度相关，因脑动脉越靠近远端管壁越薄，提示末梢的动脉瘤较近端的动脉瘤破裂风险大。

动脉瘤的位置也是导致动脉瘤破裂的重要因素。Marieke等［18］分析指出不同位置的动脉瘤破裂RR及95%CI分别为：大脑中动脉0.4（0.2～1.0），大脑前动脉0.7（0.4～1.5），后循环0.8（0.3～2.8），颈内动脉0.8（0.3～2.8），后交通动脉1.8（0.7～4.5）。Weir等［19］报道不同位置的动脉瘤破裂几率分别为后交通动脉58%，大脑中动脉61%，眼动脉65%，基底动脉77%，前交通和胼缘动脉86%。

Juvela等［20］随访了87例患者的111枚动脉瘤，发现在随访期内26例发生动脉瘤破裂，而且生长均超过1mm，而未破裂的61例动脉瘤患者，只有13例动脉瘤生长超过1 mm。从而提示动脉瘤的生长速度直接决定了其破裂风险。Marieke等［18］发现，颅内动脉瘤呈现出一个不规则的非线性生长过程。Juvela等［20-21］研究发现，未破裂动脉瘤破裂率与患者的年龄呈正相关，并指出女性较男性有更大的危险性。

Miyazawa等［22］发现，高血压与动脉瘤的形成和破裂密切相关，发现39例持续生长的动脉瘤患者中34例有高血压史，与动脉瘤无增长的患者有显著差异。Nahed等［23］通过对100例直径≤7mm的动脉瘤破裂致SAH患者进行研究发现，高血压患者动脉瘤发生破裂的风险比无高血压患者增高2.6倍。

Miyazawa等［22］通过0.5TMRA随访发现，动脉瘤生长是否超过3mm与吸烟相关。Slowik等［24］也指出吸烟是动脉瘤破裂致SAH的独立危险因素，推测可能是血浆和动脉管壁的弹性酶α-1-抗胰蛋白酶（SERPINA3）的比值由于吸烟发生改变，从而直接引起动脉瘤破裂出血。因此，我们认为戒烟对既往SAH患者和未破裂动脉瘤患者均有重要意义。

2.6 MIA的治疗

2.6.1 破裂动脉瘤的治疗

2.6.1.1 手术时机的选择：近年来研究表明，SAH患者再出血高峰期为出血后6～12h内，而Hunt Hess分级Ⅲ～Ⅴ级的患者在此期间的再出血发生率可高达20%［25］。因此，有学者对于动脉瘤的介入治疗提出了“0时间窗”的概念，即只要条件允许可随时栓塞，且越早越好［26-27］。但因为早期手术可能因脑水肿及脑血管痉挛使手术风险增加，LanQ等［28］提出，应根据患者Hunt-Hess分级情况决定是否早期手术，其主张Ⅲ级以下患者应尽早手术，Ⅳ、Ⅴ级患者最好延期手术。但国内外总体趋势是趋向于早期手术，以去除动脉瘤再次破裂出血的风险，利于后续的积极治疗，尽量减少脑积水及脑血管痉挛的发生。本例患者Hunt-Hess分级为Ⅳ级，早期手术也获得很好的疗效。

2.6.1.2 手术方法的选择：破裂动脉瘤目前手术方式包括开颅手术夹闭和介入治疗。介入治疗因其创伤小、疗效好，可栓塞部分开颅手术无法夹闭的动脉瘤，以及可同时栓塞颅内不同部位的多个动脉瘤，体现出明显的优越性，同时也使早期手术成为可能。开颅夹闭是传统手术，对于手术容易达到部位的动脉瘤具有费用相对年低、复发率较低等优点。但其缺点是创伤大，在脑水肿高峰期分离动脉瘤较困难，易于损伤动脉瘤致术中破裂，所以受到动脉瘤部位及手术时机等因素的制约。故2002年国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验通过比较血管内栓塞治疗与手术夹闭治疗的安全性和有效性，最终得出结论：只要破裂动脉瘤适合作血管内栓塞，就应首选血管内治疗［29］。但我们认为，国内目前各级医院技术参差不齐，设备新旧不一，可因地制宜，根据本地的技术力量及设备情况合理选择手术方式，也可借助上级医院的技术优势，尽量达到早期、合理治疗。

2.6.2 未破裂动脉瘤的治疗：未破裂动脉瘤是否必须一次性治疗目前仍有争议。Zderkiewicz等［30］报道目前的CT、DSA和术中评估在判断责任动脉瘤方面的正确率只有72.6%，所以建议只要患者能耐受的情况下，应该争取一次性栓塞。这样既可以避免因术中的抗凝、为预防脑血管痉挛手术后的扩容及麻醉清醒时患者躁动所致的血压增高、腰穿进行脑脊液置换时的刺激等因素增加未破裂动脉瘤出血的风险，也可以避免遗漏责任动脉瘤。但Pierot［31］等认为，如果操作时间过长，可出现严重血栓栓塞事件或导致明显血管痉挛，建议分期对未破裂动脉瘤进行栓塞。根据美国未破裂动脉瘤外科治疗指南［13］的推荐，所有症状性未破裂动脉瘤均应该予以治疗，而是否需要对偶然发现的直径＜5mm的动脉瘤手术则建议要慎重，如果年龄＜70岁的患者偶然发现直径＞10mm的动脉瘤，建议积极行手术治疗。本例患者在随访过程中再次出现致命性出血就是一个惨痛的教训。所以，我们建议如果经济条件许可，年龄相对年轻，应该一次性栓塞所有动脉瘤，这样才可避免因判断失误等因素增加其他动脉瘤破裂出血的风险。

［1］MenghiniVV.Clinical Manifestations and Survival Rates Among Patients with Saccular Intracranial Aneurysms：Population-Based Study in Olmsted Country，Minnesota，1965to 1995［J］.Neuro surgery，2002，50（5）：1 167-1 168.

［2］Juvela S.Risk factors for multiple intracranial aneurysms［J］.Stroke，2000，31（2）：392.

［3］Czepko R，Rybak M，Potoczny P，et al.Surgical strategy and outcome in multiple cerebral aneurysms［J］.Przegl Lek，2004，61（5）：477-481.

［4］Ruigrok YM，Rinkel CJ，Algra A，et al.Characteristics of intracranial aneurysms in patients with familial subarachnoid hemorrhage［J］.Neurology，2004，62（6）：89.

［5］Agid R，Lee SK，Willinsky RA，et al.Acute subarachnoid hemorrhage：using 64-slice multidetector CT angiography to"triage"patients treatment［J］.Neuroradiology，2006，48：787-794.

［6］Uysal E，Yanbuloglu B，Eeturk M，et al.Spiral CT angiography in diagnosis of cerebral aneurysms of cases with acute subanachnoid hemorrhage［J］.Diagn Interv Radiol，2005，11（2）：77-82.

［7］Tipper G，U-King-Im JM，Price SJ，et al.Detection and evaluation of intracranial aneurysms with 16-row multislice CT angiography［J］.Clin Radiol，2005，60（5）：565-572.

［8］冯海龙，谭海斌，廖晓灵.颅内动脉瘤3D-CTA诊断效能的临床研究［J］.中华神经外科杂志，2003，19（4）：245-248.

［9］White PM，Teadale EM，Wardlaw JM.Et al.Intracaranial Aneu rysms：CT Angiography for Detection：Prospective Blinded comparison in a larage Patient Cohort［J］.Radiology，2001，219（3）：739-749.

［10］孙继勇，耿跃然，刘怀军.CTA、MRA、DSA诊断颅内动脉瘤的对比研究［J］.中国实用神经疾病杂志，2006，9（2）：24-25.

［11］郭晓明，李安民，王星星，等.3DDSA在颅内动脉瘤诊治中的应用［J］.中华神经外科杂志，2003，20（5）：364-366.

［12］Proust F，Langlois O，Rabehenoina C，et al.Multiplen cerebral aneurysms disclosed by subaranchnoid hemorrhage［J］.Neurochirurgie，1994，40（1）：1 017.

［13］Komotar RJ，Mocco J，Solomon RA.Guidelines for the surgical treatment of unruptured intracranial aneurysms：the first annual J.Lawrence pool memorial research sympo-sium--controversies in the management of cerebral aneurysms［J］.Neurosurgery，2008，62（1）：183-194.

［14］The international study of unruptured intracranial aneurysms investigators：Risk of rupture and risks of surgical intervention the international study of unruptured intracranial aneurysms investigator［J］.N Engl J Med，1998，339：1 725-1 733.

［15］Asari S，Ohmoto T.Natural history and risk factors of unruptured cerebral aneurysms［J］.Clini Neurol Neurosurg，1993，95：205-214.

［16］Sadatomo T，Yuki K，Migita K，et al.Morphological differences between ruptured and unruptured cases in middle cerebral artery aneurysms［J］.Neurosurgery，2008，62：602-609.

［17］Carter BS，Sheth S，Chang E.Epidemiology of the size distribution of intracranial bifurcation aneurysms：smaller size of distal aneurysms and increasing size of unruptured aneurysms with age［J］.Neurosurgery，2006，58：217-223.

［18］Marieke JH，van der Schaaf，Algra A，et al.Risk of rupture of unruptured intracranial aneurysms in relation to patient and aneurysm characteristics：an updated meta-analysis［J］.Stroke，2007，38：1 404-1 410.

［19］Weir B，Disney L，Karrison T.Sizes of ruptured and unruptured aneurysms in relation to their sites and the ages of patients［J］.J Neurosurg，2002，97：64-70.

［20］Juvela S，Poussa K，Porras M.Factors affecting formation and growth of intracranial aneurysms：a long-term follow-up study［J］.Stroke，2001，32：485-491.

［21］Juvela S.Natural history of unruptured intracranial aneurysms：risks for aneurysm formation，growth，and rupture［J］.Acta Neurochirurgica，2002，82：27-30.

［22］Miyazawa N，Akiyama，Yamagata Z.Risk factors for growth of unruptured intracranial aneurysms：follow-up study by serial 0.5-T magnetic resonance angiography［J］.Neurosurgery，2006，58：1 047-1 053.

［23］Nahed BV，Diluna ML，Morgan T，et al.Hypertension，age，and location predict rupture of small intracranial aneurysms［J］.Neurosurgery，2005，57：676-683.

［24］Slowik A，Borratynska A，Turaj W，et al.α1-antichymotrypsingene（SERPINA3）A／T polymorphism as a risk factor for aneurysmal subarachnoid hemorrhage［J］.Stroke，2005，36：737-740.

［25］Laidlaw JD，Siu KH.Ultraearly surgury for aneurysmal subarachnoid hemorrhage：outcomes for a consecutive series of 391patients not selected by gradeorage［J］.J Neurosurg，2002，97：250.

［26］Bracard S，Lebedinsky A，Anxionnat R，et al.Endovascular treatment of Hunt and Hess gradeⅣandⅤaneuryms［J］.AJNRAmJ Neuroradiol，2002，23：953.

［27］Shin YS，Kin SY，Kim SH，et al.One-stage embolization in patients with acutely ruptured poor-grade aneurysm［J］.Surg Neurol，2005，63：149.

［28］Lan Q，Ikeda H，Jimbo H，et al.Considerations on surgical treat ment for elderly patients with intracranial aneurysms［J］.Surg Neurol，2000，53（3）：231-238.

［29］International subarachnoid aneurysm collaborative group.-International subarachnoid aneurysmtrial（ISAT）of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2，143patients with ruptured intracranial aneurysms：a randomized trial［J］.Lancet，2002，360：1 267-1 274.

［30］Zderkiewicz E，Pawlik Z，Czochra M，et al.Clinical signs pointing to the source of hemorrhage in multiple intracranial aneurysms［J］.Med Sci Monit，2002，8（2）：83-86.

［31］Pierot L，boulin A，Castaings L，et al.The endovascular ap proach in the management of patients with multiple intracranial aneurysms［J］.Neuroradiology，1997，39：361-366.