研究式教学+LBL在神经科八年制实习教学中的应用*

杨炼红，李 艺，肖颂华，闫振文，刘中霖，陶恩祥 (中山大学孙逸仙纪念医院神经科， 广州 510120)

八年制医学生的教育是一种全新的培养模式，与五年制医学生相比，更注重各项综合素质与能力的培养。在医学实习阶段，八年制医学生通过实习巩固与提高理论知识，同时培养正确的临床思维方式，提高临床和科研实践能力［1］。神经病学是临床上的常见病、多发病，其相关的学习内容多、抽象而不易理解。传统授课为基础的教学方法(lecturebasedlearning，LBL)普遍存在灌注式教学，培养的医学生缺乏主观能动性和创新能力，影响了教学质量［2］。研究式教学是运用综合知识、把研究与探索引进教学过程的教学模式［3］，该教学模式在培养创造型、开拓型和实用型医学人才具有一定的优势，因此适用于八年制医科博士生的培养。笔者曾经在八年制医学生神经病学的临床见习中引入研究式教学模式，取得了较好的教学效果［4］，但同时也发现，研究式教学法强调学生的科研创新能力的培养，部分学生容易忽视基本技能的掌握。因此我们尝试在神经科八年制临床实习教学中引入研究式教学联合LBL双轨教学模式，取得良好的教学效果，现总结如下。

1 研究对象和方法

1．1 研究对象 2012－2013年在中山大学孙逸仙纪念医院神经科临床实习的八年制医学生60人，随机分为三组:A组(研究式教学+LBL教学组，n=20，男11人，女9人)、B组(研究式教学组，n=20，男9人，女11人)、C组(LBL教学组，n=20，男10人，女10人)。每组临床实习时间均为两周。A组采用研究式教学+LBL教学体系，B组采用研究式教学法，C组采用传统授课学习教学方法。各组学生在性别、年龄、实习前的理论考试成绩等方面均无明显差别。

1．2 教学方法

1．2．1 LBL教学 C组学生进入神经科病区后由教师进行现场带教，询问病史、体格检查，并提供检查结果。学生总结病例特点，提出诊断及治疗方案，书写病历以及完成临床基本工作，最后教师归纳总结。教师讲授内容包括示教病例的临床特点、相关的特殊检查方法、鉴别诊断和诊治要点、神经科常见疾病的基本概念等。

1．2．2 研究式教学法 ①B组学生入科后，由带教老师提出学生应温习神经科的重点基础理论知识，提出在问病史、查体、书写病历以及完成临床基本工作应注意的问题。根据学生的兴趣，组建研究小组，每组3人，在老师指导下进行科研活动。②确定选题:带教老师结合课程内容以及当前的研究进展，帮助学生确定选题。学生亦可在教师拟定的选题范围以外，根据个人兴趣选题，但必须经由指导老师审核，以免出现选题过难，不能如期完成，或选题过易，降低学习效果的情况。③拟定研究方案:根据研究目的确定研究对象，拟定分组或抽样方案，考虑是否设对照组，确定观察指标、研究路线、时间安排和预期结果等。④项目实施:主要由学生自行完成，教师协助解决时间安排、设备、实验室、临床科室、图书资料等相关问题。⑤整理和分析资料:由教师引导复习医学统计学中“统计资料的整理与分析”章节，以小组为单位整理并分析本组的资料。选择重点撰写论文。未完成的实验性研究项目则撰写综述。

1．2．3 研究式教学+LBL双轨教学 A组学生进入神经科病区后第一周先行LBL教学，教学内容包括神经系统检查、神经系统定性和定位诊断原则、鉴别诊断原则、颅神经病变、周围神经病等内容复杂难懂、系统性强的课程，具体操作过程同C组。第二周实行研究式教学，具体操作过程同B组。

1．3 考核及评价方法 出科前进行临床操作考核、理论考试及问卷调查。考核成绩以百分制计，分为2部分:①临床操作考核:问病史、查体及书写病历，占实习总成绩的40%;②出科理论考试，占实习总成绩的60%。统计每组得分情况并进行比较。不记名问卷形式调查学生对研究式教学法在实习教学中的认同情况，调查问卷按“优、良、中、差”评价，问卷统一发放，当场收回，有效回收率100%。

1．4 统计学处理 采用SPSS13．0进行分析，计数资料采用χ2检验;计量资料以平均值±标准差(－x±s)表示，组间检验采用t检验，以P＜0．05为差异具有统计学意义。

2 结果

2．1 三组间学生的一般情况比较 三组学生均来自同一年级，在人数、性别、年龄、见习前的理论考核成绩等方面无明显差异，见表1。

表1 三组学生的一般情况比较 (±s)

表1 三组学生的一般情况比较 (±s)

与 B、C 组比较，★P ＞0．05

组别 n 男/女比(人)年龄(岁)见习前的理论考核成绩(分)A 组 20 11/9★ 22．1 ±2．31★ 85．1 ±6．23★B 组 20 9/11 21．9 ±1．75 84．8 ±6．89 C组20 10/10 21．6 ±2．19 85．3 ±5．87

2．2 三组的出科考核成绩比较 如表2所示，对三组学生实习成绩进行比较发现:A组在问病史、查体及书写病历等操作考核、理论考核和总成绩三方面的分数均较B组高，差异有统计意义(P＜0．05);A、C组在操作考核方面差异无显著性，但是A组理论考试成绩和总成绩均较C组高，差异有统计意义(P＜0．05);B组与C组比较，两组总成绩无大的差别，但B组理论考试成绩优于C组，而操作考核明显则差于C组(P＜0．05)。

表2 三组学生实习期间成绩比较 (分，±s)

表2 三组学生实习期间成绩比较 (分，±s)

分组 n 操作考核成绩 理论考核成绩 总成绩A组20 37．9 ±3．31 56．3 ±5．01 93．7 ±4．18 B 组 20 31．8 ±5．04 53．9 ±6．85 86．6 ±6．54 C组20 37．4 ±4．72 50．8 ±6．11 86．4 ±7．87

2．3 研究式教学问卷调查结果 对参与研究式教学的学生进行问卷调查，反馈对单纯研究式教学、研究式教学+LBL教学效果的认同情况。发放问卷40份，收回有效答卷40份。绝大多数学生认为，研究式教学法形式新颖，在神经科实习教学中的应用有利于调动学习积极性、培养开拓创新能力、提高科学研究能力和解决临床实际问题的能力，研究式教学法得到至少90%的同学的认可。但也有学生认为单纯研究式教学法过分强调科研能力的培养，对疾病缺乏全面、系统的认识，对比较难懂、系统性强的部分内容，应采用LBL教学法予以补充。研究式教学联合LBL教学法总满意度达100%，见表3。

表3 参与研究式教学的学生对研究式教学法的评价(人，%)

3 讨论

医学实习阶段是医学生接触临床工作的起点，是训练学生成长为合格医师的重要阶段，在医学教育中起着承前启后的作用［5］。神经病学是一门需要良好逻辑思维和实践能力的学科，没有扎实的理论知识和印象深刻的临床感官认识，难以取得好的学习效果［6］。我们这次教学结果也提示，未行LBL教学而仅单纯采用研究式教学的学生临床操作技能成绩最不理想。因为，神经病学是一门入门比较难的学科，LBL教学可将理论知识进一步条理化、系统化，使学生易于理解和记忆。同时，LBL教学强调临床技能的培养与训练，比如有效而准确的病史采集、详细的神经系统体格检查、正确而规范的病历书写乃至良好的医患沟通能力等。所以，结合中国国情，现阶段简单否认传统LBL教学作用是不可取的。当然LBL教学也有不足之处，如部分学生不习惯课前预习课后复习、不善于利用各种学习资源、课堂上注意力不够集中等，影响教学质量［7］。

研究式教学方法正好弥补了上述LBL教学法的不足。研究式教学法是指学生在教师的指导下，通过选择一定的课题，以类似科学研究的方式，强调以学生为主体、教师为主导、以研究课题为依托，以培养素质、提高能力为目标，以研究现实问题为核心，以教学双向互动充分交流为特征的教学方法［8］。该方法打破了传统模式下的“满堂灌”，注重学生的主体作用和学习主动性的发挥，把培养能力、发展智力放在比传授知识体系更为重要的地位，使学生在学校期间体验科研实践，加深对研究领域的认识、发现问题并寻求解决途径［9］。研究式教学在培养学生独立思考能力、创新能力和科研能力等方面有其特别的功效，在培养创造型、开拓型和实用型医学人才具有一定的优势。因此，该教学方法特别适用于以培养高层次医学人才为目标的八年制医学教育。

在本研究中，和对照组的学生考试成绩进行比较，研究式教学组学生成绩明显较高，且学生的成绩比较均衡，问答题得分较高，理论知识扎实;而LBL对照组学生的成绩差异较大，高分组与低分组形成两个极端，名词解释得分较高;并且学生对研究式教学模式满意度较高。

当然，我们在研究式教学实践中也发现一些缺点。首先，学生花费较多的时间研究和讨论，学习负担加重，有的学生课前预习较少，影响了研究式教学的效果。其次，有些学生自学能力、动手能力差，对研究式教学方法不适应。第三，过分强调学生科研和创新能力的培养，忽视对神经科基础理论和基本技能的掌握，教学效果也受影响，本研究中B组的操作考核成绩比C组还差，反映出单纯研究式教学的局限性。

由上可见，研究式教学法和LBL各有优缺点，二者均不可偏废，若能将两者优化组合，扬长避短，充分发挥各自优势将有助于提高教学质量。我们在神经病学临床实习教学中，将研究式教学法与LBL教学法有机结合，在LBL教学的基础上进行研究式教学，取得良好的效果，A组学生的考核成绩明显高于B、C组，学生对这种联合双轨教学模式满意度达100%。

如何更有效实施研究式+LBL双轨教学模式，我们的经验是:第一，合理安排LBL与研究式教学的时间和内容分配，首先开展LBL教学，让学生对神经科常见疾病的诊治有系统的了解和掌握，之后再行研究式教学。因为教学工作量相对较大、时间紧迫，可利用下午课后时间、夜习时间、甚至是科室学术沙龙活动进行教学。第二，带教老师结合自己的研究方向开展研究式教学，帮助学生确定选题。八年制医学生理论基础好，思维活跃，带教老师的恰当分析将有助于学生形成敏锐的学术洞察力，增强其将来在临床实践中寻找研究切入点的能力。第三，建立完善的学生科研支持平台。近几年我校设立大学生创新性实验计划项目，为研究式教学的开展提供经费保障。同时，加大科研基础设施的建设，建立了大学生科研基地。另外，图书馆、电子阅览室晚间、周末全部开放。学生可以通过校园网获得丰富的科研信息，开拓研究思路，把握本领域研究的前沿和动态。

由于我国八年制医学教育开展时间并不长，招收的学生数量尚少，所以本研究的样本量偏小、考核与评价方法尚需进一步改进，但我们的研究结果表明研究式教学+LBL双轨教学模式值得在八年制医学教育中推广，如何将两种教学模式有机结合有待于在今后的实践中不断研究和完善。

［1］ 齐素华，孙福谋，高思禹．大学生创新实验——医学院校创新型人才培养模式的研究与探索［J］．中国校外教育，2011，(10):43，73．

［2］ 于述伟，王玉孝．LBL、PBL、TBL教学法在医学教学中的综合应用［J］．中国高等医学教育，2011，(5):100 －102．

［3］ 赵洪．研究性教学与大学教学方法改革［J］．高等教育研究，2006，27(2):71 －75．

［4］ 杨炼红，刘淑琼，吕瑞妍，等．研究式教学法在神经病学八年制临床见习中的应用及评价［J］．中国高等医学教育，2013，(11):109－111．

［5］ 王庭槐，胡国亮，戴冽，等．医科实习生临床技能手册［M］．广州:中山大学出版社，2008:1－2．

［6］ 张国伟，张思云．八年制医学生临床实践阶段开展TBL教学的探索［J］．基础医学教育，2012，14(6):442 －443．

［7］ 靳瑾，张国伟．PBL+LBL教学模式在妇产科八年制临床见习中的应用［J］．基础医学教育，2011，13(2):185 －187．

［8］ Shehmar M，Haldane T，Price-Forbes A，et al．Comparing the performance of graduate-entry and school-leaver medical students［J］．Med Edu，2010，44:699 －705．

［9］ Gurpinar E，Alimoglu MK，Mamakli S，et al．Can learning style predict student satisfaction with different instruction methods and academic achievement in medical education［J］．Adv Physiol Educ，2010，34(4):192 －196．