丙泊酚复合小剂量芬太尼在用于手法骨科复位麻醉观察

陕西省汉中市中心医院麻醉科（汉中723000） 黄柯冰 李凤仙

关节脱位及长骨闭合性骨折均为骨科常见手术，过去复位时常在非麻醉状态或仅在局麻下完成，患者常由于疼痛难忍，甚至出现休克，影响复位成功率［1］，严重者甚至在大关节复位时造成骨折及关节的撕脱，因此在复位过程中给予适当麻醉是必要的［2］。过去临床上常应用丙泊酚作为复位首选麻醉药物，但由于其镇痛作用较弱，应用剂量较大，术后恢复较慢，不良反应较多［3］。我院于2010年12月至2013年12月采用丙泊酚复合小剂量芬太尼用于骨科手法复位效果满意，现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 选择急性肩关节、踝关节、髋关节脱位及长骨闭合性骨折患者74例，其中男45例，女29例，年龄12～68岁，平均31．8±10．6岁，体重45～80kg，平均59．3±8．9kg，关节脱位49例，骨折25例，包括：肩关节脱位23例，踝关节脱位8例，髋关节脱位18例，尺桡骨骨折7例，肱骨髁骨折6例，桡骨远端骨折8例，胫腓骨骨折4例，所有骨折患者均为闭合性骨折，ASAⅠ～Ⅱ级，经常规检查未发现明显麻醉禁忌证。将所有患者随机分为观察组及对照组各37例，两组患者在性别、年龄、病情及ASA分级方面无显著性差异（P＞0．05），具有可比性。

2 麻醉方法 所有患者术前禁饮食4h，进入手术室后常规面罩吸氧（氧流量5L／min），监测心率、血压、氧饱和度（SpO2）、心电图，随后开放静脉通路。对照组采用丙泊酚2mg／（kg·min）静脉注射，直至患者指令性反应及睫毛反射消失，呼吸平稳。观察组在静脉注射丙泊酚前先注射芬太尼1μg／（kg·min），1min内注射完，后以丙泊酚2mg／（kg·min）静脉注射，直至患者指令性反应及睫毛反射消失，呼吸平稳。两组复位手术均由同一医师完成，均在麻醉完成后立即开始，若复位术中患者出现疼痛或抵抗反应追加0．5mg／kg，若患者SpO2下降至90%，则托下颌面罩加压给氧。术毕进入恢复室监护直至患者苏醒满意后送入门诊观察。

3 监测指标 记录麻醉前、麻醉中、麻醉后患者的平均动脉压（MAP）、心率（HR）及SpO2的值，记录患者手术复位中的体动，苏醒时间，丙泊酚的总剂量。

4 统计学方法 采用SPSS16．02软件进行统计分析，计量资料组内比较采用单因素F检验，组间比较采用t检验，以P＜0．05为有显著性差异，P＜0．01为有极显著性差异。

结 果

1 两组患者生命体征比较 见表1。两组患者手术前 MAP，HR，SpO2比较无显著性差异（P＞0．05）；两组患者术中、术后MAP、HR均较术前均有所下降（P＜0．05）；观察组术中 MAP、HR较对照组有显著性差异（P＜0．05）；两组SpO2术中、术后均与术前比较无显著性差异（P＞0．05）。

表1 两组患者麻醉前后生命体征比较

2 两组患者苏醒时间、丙泊酚用量比较 见表2。两组患者手术时间比较无显著性差异（P＞0．05）；观察组患者苏醒时间较对照组明显缩短（P＜0．05）；观察组丙泊酚总剂量及追加量均显著小于对照组（P＜0．05）。

表2 两组苏醒时间、丙泊酚用量比较

3 两组患者不良反应比较 观察组发现2例轻度头痛，对照组发现恶心2例，但无呕吐，轻度头痛2例，头晕1例，均未作特殊处理，休息后好转。

讨 论

骨科手法复位虽然手术时间短，但复位时疼痛刺激强烈，要求麻醉既要具有足够的麻醉深度及肌肉松弛度，又要术后苏醒较快，临床上现多采用椎管内麻醉或相应的神经阻滞［4］，但麻醉耗时长，操作复杂，且穿刺麻醉增加患者的焦虑，不利于手术的进行，有时甚至会出现气胸、麻药中毒、恶心呕吐、头痛头晕等麻醉并发症［5］，患者难以接受。

国内研究［6］认为：丙泊酚是门诊无痛检查及手术的首选静脉麻醉药，其具有起效时间快，时效短，镇痛作用强，麻醉深浅易调控，苏醒快，无蓄积等优点，其有较强的镇静功能，但其镇痛作用较弱，单独应用时剂量较大。芬太尼是一种阿片受体激动剂，是当前临床上最为常见的麻醉镇痛药物之一，能有效提高患者的痛阈，且对呼吸及心血管方面影响轻微［7］。两者均为短效麻醉药物，联用既可有效增强镇痛效果，又可减少丙泊酚的用量，减少麻醉不良反应的发生，适合骨科复位手术这种手术时间短但要求具有一定的麻醉深度的手术。本研究显示：丙泊酚复合小剂量芬太尼较单用芬太尼在麻醉时心率及血压均有一定程度的升高，提示丙泊酚复合小剂量芬太尼麻醉时可能具有更高的安全性。张洪波等［8］研究显示：应用丙泊酚复合小剂量芬太尼组与单用丙泊酚组用于骨科复位手术麻醉时，血压、心率较单用时无明显差异，这与本实验结果基本一致，但本实验应用丙泊酚复合小剂量芬太尼后血压、心率较单用丙泊酚时有一定上升，这可能由于应用芬太尼时用量不同，张洪波等应用50μg芬太尼，而本实验根据患者体重采用1μg／kg所致，亦有可能为患者的个体差异及丙泊酚用量所致。

国内对于丙泊酚复合芬太尼的研究［6］多注重于观察术中的血压、心率、血氧饱和度等指标，确保麻醉的深度及安全性，而对术后的苏醒时间及丙泊酚的总剂量研究较少。本研究发现：丙泊酚复合芬太尼用于骨科复位手术麻醉可减少其苏醒时间及丙泊酚总剂量，这提示丙泊酚复合芬太尼用于骨科复位手术麻醉可能减少其意识恢复时间，更能减少因丙泊酚剂量引起的呼吸抑制发生率。罗雄英等［9］研究显示：丙泊酚复合芬太尼用于肩关节脱位手法复位麻醉较单用丙泊酚麻醉可有效减少苏醒时间，减少术后疼痛，降低呼吸抑制发生率。

由于不同骨科医师对于复位手术的操作水平不同，国内多个研究［6，10］均未采用同一医师进行手术，且手术时间有一定差异，造成麻醉剂量及安全性研究有一定误差。本研究采用同一医师进行骨科复位手术，在分组时使两组病情及体重无显著性差异，手术时间也无显著性差异，但因本研究样本数量较少，如需获得确切资料仍需扩大样本进一步研究。

［1］ Brumm LF，Janiski C，Balawender JL，et al．Feinstein A．Preventive osteopathic manipulative treatment and stress fracture incidence among collegiate cross－country athletes［J］．J Am Osteopath Assoc，2013，113（12）：882－890．

［2］ Batt J，Neeki MM．Osteopathic manipulative treatment in tarsal somatic dysfunction：a case study［J］．J Am Osteopath Assoc，2013 ，113（11）：857－861．

［3］ 窦林彬，孙玉明，褚文彦，等．丙泊酚复合芬太尼静脉注射用于关节脱位手法复位42例［J］．武警医学，2009，20（6）：548．

［4］ Posadzki P，Lee MS，Ernst E．Osteopathic manipulative treatment for pediatric conditions：a systematic review［J］．Pediatrics，2013，132（1）：140－152．

［5］ Zhang HM，Zhang JX，Guan ZN．Manipulative reduction for the treatment of epiphyseal fracture of distal radius in children：a report of 15cases ［J］．Zhongguo Gu shang，2011，24（11）：964－965．

［6］ 黄小玲，王福荣．瑞芬太尼复合丙泊酚在髋关节脱位手法复位术中的应用［J］．西部医学，2010，22（4）：676－677．

［7］ 陈书萍，缪培根，周媛媛，等．丙泊酚复合小剂量芬太尼或咪达唑仑在无痛胃镜 检查中的效果和安全性比较［J］．上海医学，2012，35（12）：1054－1056．

［8］ 张洪波，平秀红．骨科手法复位应用丙泊酚复合小剂量芬太尼麻醉效果观察 ［J］．临床误诊误治，2011，24（1）：50－52．

［9］ 王绍华．丙泊酚复合芬太尼麻醉在关节脱位后手法复位中的应用［J］．中国美容医学，2012，21（2）：307－309．

［10］ 卿亚明，王秀碧．丙泊酚复合小剂量芬太尼在肩关节脱位手法复位中的应用［J］．海南医学，2012，23（7）：32－33．