冠状动脉旁路移植术后观察与处理

西安高新医院重症医学科（西安710075） 赵玉宏 唐 伟 张保华

我院于2006年12月至2013年12月对456例冠心病患者实施冠状动脉旁路移植术（Cononary artery bybass grafting，CABG），对术后并发症的高危因素进行筛选，旨在提高冠状动脉旁路移植术后监护与处理水平。

资料与方法

1 临床资料 本研究选择冠心病患者456例，其中男403例，女53例，年龄36～79岁，平均64．2±14岁。心功能二级278例，三级126例，四级52例，左室射血分数（LVEF）0．25～0．70。术前并发心肌梗死57例，高血压病194例，糖尿病162例。单纯CABG431例（体外循环419例，非体外循环12例），CABG同期瓣膜置换术21例（二尖瓣置换9例，主动脉瓣置换5例），CABG同期室壁瘤切除术2例，CABG同期室间隔穿孔修补1例。平均搭桥支数3．8±1．2根，手术时间2～5h，平均3．2h。将所有患者根据危险因素（见表1）分为高危组及低危组。高危组为含有两个以上危险因素，低危组为含有一个危险因素或无危险因素。其中高危组：273例（男241例，女32例，年龄55～79岁，平均67．3±11．7岁，术前并发心肌梗死51例，高血压病153例，糖尿病111例；低危组：183例（男162例，女21例），年龄36～70岁，平均53．6±16．8岁，术前并发心肌梗死6例，高血压病41例，糖尿病51例。

2 治疗方法 两组患者术后均给予强心、扩冠、扩容、维持水电解质酸碱平衡等治疗。对高危组患者左室射血分数＜50%、主动脉阻闭时间＞1h者术前或手术结束时即给予IABP治疗；对年龄＞65岁、左房内径＞45mm、术前心律失常史者给予预防性胺碘酮静脉泵入治疗；对术前吸烟，肺功能差者早期拔管后给予有创无创序贯性机械通气；对高血压糖尿病者在扩容同时给予多种血管活性药物维持循环，尽可能保持平均压在70～80mmHg左右，以保证重要组织器官灌注。

3 观察与判断 本组术后持续监测心率、有创动脉压、中心静脉压（CVP）、尿量、中心温度、心电图以及心肌酶谱、血气分析、血乳酸、血糖、电解质、肾功等检验指标，每天最少一次全导心电图及胸片，有症状时随时做，对并发糖尿病及应激性高血糖者每2h测血糖1次。床旁超声监测心功能，左室射血分数＜40%、尿量＜0．5～1ml／kg／h、血乳酸＞2mmol／L作为低心排诊断指标。血肌酐大于两倍正常值、每小时尿量＜0．5～1ml／kg即诊断为急性肾功能不全。以PaO2／FiO2＜200或SaO2＜90作为低氧血症的诊断标准。

表1 两组间危险因素发生率

结 果

1 并发症发生的主要危险因素 见表1～2。根据危险因素发生率统计，并发症主要见于高危组患者。其中年龄＞65岁、左室射血分数＜50%、左房内径＞45mm、术前心律失常史、术前吸烟、肺功能差、主动脉阻闭时间＞1h、CABG同期瓣膜置换术、CABG同期室壁瘤切除术、术前并发高血压或糖尿病是术后并发症的高危因素。7例死亡患者均出现在高危组。

2 两组患者并发症发生率对比 见表2。本研究456例患者中发生术后低心排54例，行IABP治疗56例；心律失常149例，其中房颤98例，室性早搏23例，室性心动过速、心室纤颤5例；低氧血症34例，急性肾功能不全27例。死亡7例。高危组患者CABG术后并发症发生率明显高于低危组（P＜0．01）。

表2 两组患者并发症发生率对比［n（%）］

讨 论

CABG作为治疗冠心病的主要措施之一，已经得到广泛承认，并且具有良好疗效，但术后各种并发症经常明显影响其疗效，甚至危及生命，此类病人病情重，术后易出现快速房颤、室性心律失常、低心排、急性肾衰、低氧血症等。通过对456例冠状动脉旁路移植术后患者的观察与处理，我们体会：①术后最常出现的心律失常是心房纤颤、室性心律失常，本组房颤发生率最高，房颤的原因与高龄、左房直径、心功能状态、血容量、电解质及酸碱失衡、低氧血症、术中转流、主动脉阻闭时间延长、右冠脉疾病等因素使心律失常阈值降低有关。据文献报道房颤发生率在30%～50%，本组早期房颤发生率在50%左右，2011年以后在工作中以既往房颤史、年龄＞65岁、左房内径＞45mm、左室射血分数＜50%、术后低氧血症等高危因素进行筛选高危患者［1］，在术后房颤高危人群中早期给予胺碘酮持续泵入及鼻饲预防房颤取得明显效果，房颤及室性心律失常发生率降至20%以下，值得推荐。控制心律、心率是术后的一个重点工作，控制心率的药物以β受体阻滞剂为首选，可以小剂量反复使用，尽量将心率控制在80～90次／min左右。本组病人在纠正电解质酸碱平衡、控制容量平衡的基础上，采用胺碘酮、艾司洛儿、美托洛儿等转复、预防房颤、室性心律失常或控制心室率，对于心率快伴血压高者，艾司洛儿静脉给药1～2min即可起效，但应避免一次性大剂量给药。②术后低心排的治疗。CABG术后低心排与围术期心梗、心肌保护、室壁瘤切除术后心肌顺应性降低、术前心功能不全等因素有关。本组对术前冠状动脉病变严重，左心功能低下的高危组患者，早期使用多巴胺／多巴酚丁胺、米力农、肾上腺素泵入，增加心肌收缩力，提高心排血量，必要时给予去甲肾上腺素提升血压，以足够的冠状动脉灌注压保证新移植血管的灌注为主要措施。在给予儿茶酚胺类药物的同时，更为重要的是循环辅助装置的应用。以IABP最为方便有效，如病情需要，要尽早应用，否则往往不能收到满意效果。本组术前预防性使用51例，高危组49例低心排患者中均使用IABP，其中4例因使用时机晚，并发多脏器功能衰竭终致死亡。国外有研究表明：危重冠心病患者术前实施IABP的效果明显优于术中、术后实施IABP者［2］，我们体会亦是如此。为保证冠状动脉灌注，防止冠状动脉痉挛，术后给予硝酸甘油持续泵入。本组3例患者因缺血性心肌病、心力衰竭术后反复室上性心动过速、室速、室颤给予利多卡因、可达龙、电除颤等均无效死亡。③低氧血症是冠状动脉搭桥术后常见并发症，本组发生率在7．5%，赵康丽等研究表明：CABG术后在辅助呼吸或面罩吸氧的条件下低氧血症发生率约23%，术前EF＜45%、COPD、吸烟、术前氧分压低、肺功能差、主动脉阻闭时间长，是导致术后低氧血症的主要因素［3］。心肺是互相关联、互相影响的脏器，我们在高危组病人中早期尽早使用多种血管活性药物维持循环稳定，保持液体平衡，减少组织间液及肺水，加强呼吸道管理，减少机械通气时间，早期拔管后采取有创无创序贯性机械通气，减少了术后低氧血症的发生率。CABG围术期的治疗重点是在保证氧供的同时减少心肌氧耗，保证循环平稳，方法包括控制血压、心率，充分镇静镇痛。在给予镇静镇痛前首先要评估病人的血容量是否补足，术后早期复温过程中要尽量避免在病人CVP较低的情况下，一次性大剂量应用镇静剂，因此造成的病人血压骤降，需在短时间内被动的快速补液，因此造成液体正平衡，增加了组织间液及肺水，影响氧合。本组均使用咪达唑仑、芬太尼及丙泊酚镇静镇痛治疗。④急性肾功能不全是CABG术后危险并发症，病死率及致残率高，预后不佳。本研究中高龄、低心排综合征、术前慢性肾功能不全、长期机械通气、肺部感染、体外循环、高血压、糖尿病所致肾动脉粥样硬化等因素与肾功能不全发生密切相关。体外循环过程中恒流对一些敏感器官会有一定影响，对某些原有病变的器官如高血压、糖尿病时肾脏本身就有病变，体外循环会使原有损伤加重，术后处理中要考虑到这些因素，维持满意的血压及组织灌注至关重要。本组在高危组病人术后早期处理中尽量维持满意的血压及组织灌注，麻醉变浅、躁动、麻醉清醒后疼痛、紧张、低体温、低氧血症、环境陌生等均可引起应激性高血压，CABG术后20%～30%患者有高血压的表现［6］，高血压会增加心脏后负荷、心脏做功和耗氧量，并增加切口出血的可能，而血压过低可影响脑、肾血流量、灌注压和移植血管的通畅，术后平均动脉压应保持在70～90mmHg（1 mmHg＝0．133kPa）。本研究有3例同时合并低心排综合征及肾功能不全，一经诊断即尽早给予CRRT治疗，但终因并发多脏器功能衰竭终致死亡。

总之，我们认为：术后并发症是多种高危因素综合作用的结果，并且各因素及结果之间相互影响，在CABG术后监护及处理上应把握重点，ICU医师应对病人的病情有一个全面了解，对高危因素的识别是关键，对高危病人的病情应有充分评估，加强高危病人的围术期管理，并发症的处理要早期恰当。对于手术适应证的选择是否正确，术中麻醉及体外循环是否平稳，搭桥血管通畅与否以及术中的主要数据，尤其是术中的意外情况更要详细了解，和术者及麻醉医生有一个非常好的沟通，这些是保证术后处理及时、准确的重要前提。

［1］ 虞 敏，王利民，施 盛，等．冠状动脉搭桥术后心房纤颤高危者的胺碘酮预防试验［J］．中国心脏起博与心电生理杂志，2010，24（3）：226－229．

［2］ Briguori C，Sarais C，Pagnotta P，et al．Elective versus provisional intra－aortic balloon pumping in high－risk percutaneous transluminal coronary angioplasty［J］．Am Heart J，2003，145（4）：700－707．

［3］ 赵康丽，胡盛寿，郑 哲，等．冠状动脉旁路移植术低氧血症及相关因素分析［J］．中国分子心脏病学杂志，2004，4（2）：104－107．

［4］ 胡盛寿，黄方炯．冠心病外科治疗学［M］．北京：科学出版社，2003：247－248．