老年脑梗死与颈动脉粥样硬化斑块的相关性及预后分析

冯靖雄 邓 强 黄纯友 张成贵

四川达州市中心医院神经内科 达州 635000

随着我国居民生活水平的不断提高，急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）的发病率出呈现逐年升高的趋势，AIS是危险性最高的脑血管疾病，老年人群是AIS的高发人群，具有发病急、进展快、病情凶险的特点，患者的病死率和致残率均较高，临床上通常将AIS分为短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）和脑梗死，其中脑梗死引发的并发症更加严重，可危及患者的生命或致残。在脑梗死的急性期或稳定期，患者不仅可出现中枢神经功能损伤症状，还会出现心肌损伤、心电图异常、心律失常等心脏功能损害，甚至导致患者猝死［1］。颈动脉粥样硬化是AIS发病的重要因素之一，相关性研究显示，踝臂指数、高LDL-C水平、颈动脉斑块、颈动脉狭窄＞50%、高血压、糖尿病等均是与脑梗死发病密切相关的独立危险因素［2］。动脉粥样硬化的形成是脑梗死的主要病理学基础，动脉粥样硬化与脑梗死的关系及其相关研究已成为脑血管疾病研究领域的焦点。本研究针对老年脑梗死与颈动脉粥样硬化斑块的相关性及预后的关系进行观察和分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010-01—2012-12在我院治疗的老年脑梗死患者100例作为观察组，纳入患者均符合第4届全国脑血管疾病会议制定的脑梗死诊断标准，均经头颅CT或MRI等影像学检查证实，年龄均＞60岁。男63例，女37例；平均年龄（69.7±4.6）岁；合并高血压35例，高血脂52例，糖尿病42例，冠心病33例；轻型32例，中型48例，重型20例。选取同期住院的非脑梗死患者100例作为对照组，男64例，女36例；平均年龄（68.8±4.5）岁；高血压37例，高血脂56例，糖尿病39例，冠心病28例。2组年龄、性别、基础疾病类型等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 脑梗死患者积极治疗高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等原发病，同时给予抗血小板及降脂等一般治疗，并根据患者情况给予硝苯比啶、烟酸等进行扩血管治疗，进展性脑梗死采用rt-PA进行溶栓治疗，必要时可采取血管手术、血管内膜和硬化斑切除、血管扩张成形术等手术治疗。

1.3 观察指标 应用彩色多普勒超声诊断仪常规探查患者双侧颈总动脉、颈动脉窦部、颈内动脉起始处等部位，探头频率7～10MHz，测量被测部位的内-中层厚度（IMT），IMT＞1.3mm为粥样斑块形成。对粥样斑块的性质、部位、数量及类型进行测量和观察。超声检查呈中低回声为脂质性软斑，超声检查呈强回声伴钙化影为钙化性硬斑块，超声检查呈回声强弱不等、火山样为溃疡性混合型斑块；采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）、Barthel指数评价2组入院时、治疗后3个月和6个月的神经功能缺损评分和日常生活活动能力评分。

1.4 数据处理方法 所有数据应用EXCEL建立数据库，应用SPSS 13.0统计软件包进行分析，计量资料以（±s）表示，行t检验，计数资料以率（%）表示，行卡方检验，P＜0.05为差异有有统计学意义。

2 结果

2.1 2组颈动脉粥样硬化斑块检出率比较 观察组和对照组中分别有86例（86%）和17例（17%）的颈动脉粥样硬化斑块检查呈阳性，观察组的检出率显著高于对照组（P＜0.05）。

2.2 2组颈动脉粥样硬化斑块类型比较见表1。

表1 2组颈动脉粥样硬化斑块类型比较 ［n（%）］

2.3 不同病情脑梗死的硬化斑块类型比较 观察组重型患者中斑块为软斑和混合斑显著高于中型患者（P＜0.05），中型显著高于轻型（P＜0.05）；轻型患者中无斑块和斑块为硬斑显著高于中型和重型（P＜0.05）；中型和重型患者比较无显著性差异（P＞0.05）。见表2。

表2 不同病情脑梗死的硬化斑块类型比较 ［n（%）］

2.4 不同颈动脉硬化斑块类型与近期预后的关系 观察组NIHSS评分和Barthel指数评分均较治疗前有显著性差异（P＜0.05）；有软斑和混合斑患者治疗前和治疗后3个月、6个月NIHSS评分显著高于有硬斑患者（P＜0.05），有硬斑患者治疗前和治疗后3个月、6个月的评分显著高于无斑块患者（P＜0.05）；在Barthel指数评分方面，不同类型硬化斑块患者治疗前无显著性差异（P＞0.05），有硬斑和无斑块患者在治疗3个月、6个月的评分显著高于有软斑和混合斑患者（P＜0.05）。见表3。

表3 不同颈动脉硬化斑块类型与患者近期预后的关系 （±s）

表3 不同颈动脉硬化斑块类型与患者近期预后的关系 （±s）

注：与软斑比较，①P＜0.05；与硬斑比较，②P＜0.05；与混合斑比较，③P＜0.05；与无斑块比较，④P＜0.05

类型 时间 NIHSS评分 Barthel指数评分软斑 治疗前 9.35±3.07②④45.16 ±18.34 治疗后3个月 5.13±2.96②④ 72.56±17.58②④治疗后6个月 4.05±1.87②④ 82.13±16.45②④硬斑 治疗前 7.42±2.87①③④ 47.23±16.52治疗3个月 4.39±2.27①③④ 86.59±19.38①③治疗后6个月 3.23±1.86①③④ 89.47±16.81①③混合斑 治疗前 8.87±3.13②④ 46.27±19.51治疗3个月 5.03±3.11②④ 74.27±18.28②④治疗后6个月 4.12±2.21②④ 78.15±17.03②④无斑块 治疗前 5.18±2.34①③ 49.64±18.56治疗3个月 3.02±2.18①③ 85.16±17.53①③治疗后6个月 2.04±1.06①③ 91.57±15.36①③

3 讨论

脑血管病具有较高的发病率、复发率和致残率，也是我国老年人群的常见危重疾病之一，研究显示，男性人群罹患各类急性脑血管疾病的比例显著高于女性，脑出血等出血性脑血管病多发于冬春季，而缺血性脑梗死等缺血性脑血管病则多发于夏秋季［3］。随着近年来脑梗死发病率的不断上升，不仅脑梗死相关的致死和致残率不断上升，且卒中后抑郁和焦虑的发病率也不断上升，给患者及家庭乃至整个社会都带来沉重的负担［4-5］。研究显示，缺血性脑血管疾病患者的近期预后情况与患者的年龄、神经功能缺损评分、血清白蛋白水平等多种因素具相关性［6］。

虽然学术界对于缺血性脑血管病的发病机制观点尚未统一，但多数学者都认可颈部动脉狭窄和闭塞、血流动力学发生异常变化是其基本发病机制，在这一过程中，不稳定粥样硬化斑块的形成和脱落扮演着至关重要的角色［7］。脑血栓引发的脑梗死是最常见的脑梗死类型，其基本的病理改变为血管粥样硬化斑块脱落，引发脑血管狭窄、痉挛或闭塞，最终导致的脑组织缺血性坏死。来自颈动脉系统的粥样硬化斑块是脑内血栓的最重要来源，发生在颈动脉的粥样硬化斑块多位于颈总动脉分叉处，其次为颈内动脉起始段和颈总动脉主干，与上述部位的血液缓慢、有利于脂质沉积的特点具有一定的关系［8］。近年来大量相关研究证实，炎症反应在动脉粥样硬化斑块的形成及其不稳定化过程中发挥着巨大的作用，妊娠相关蛋白-A、白细胞介素6、肿瘤坏死因子α、hs-CRP等炎症因子都可能参与了心、脑血管卒中发病和发展的整个过程［9］。在动脉粥样硬化的形成过程中，炎性反应最早损害的部位是动脉内膜，当斑块最终形成并突入管腔时，可使管壁应力增加，造成斑块表面的纤维帽连续性发生中断，进而使斑块内部的脂质和胶原暴露，从而激活血小板并启动凝血机制，最终导致血栓的形成，这是造成脑梗死的最重要原因［10］。还有其他研究显示，老年脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块的发生与患者的高血压和糖代谢异常、脂质代谢异常、凝血系统异常具有相关性。高血糖、高血脂与大血管的硬化斑块发生具有密切的相关性，特别是血糖的升高可引起并进一步加重其他系统的代谢紊乱，加速动脉粥样硬化的形成过程［11-13］。临床一般将颈动脉粥样硬化斑块分为软斑、硬斑和混合斑三类，软斑的病情进展较快，易发生脱落或出血，患者发生心、脑卒中的风险较高；硬斑块通常结构较稳定，引发血管疾病事件的危险性也较小，患者常不出现临床症状；表面粗糙的硬化斑块，特别是具有溃疡或壁龛的混合性斑块则极有可能产生血栓，而且血管壁肌层的暴露也使管壁血栓形成的风险增加［14］。近年来，随着超声诊断技术的不断进步，颈动脉超声检查已成为诊断、评估颈动脉壁病变和粥样硬化斑块的最有效和最常用手段［15-16］。本研究结果显示，观察组和对照组的颈动脉粥样硬化斑块检出率分别为86%和17%，观察组显著高于对照组（P＜0.05），观察组中有软斑和混合斑的患者比例显著高于对照组（P＜0.05），无斑块的患者比例显著低于对照组（P＜0.05），说明颈动脉粥样硬化斑块的形成是与老年脑梗死发病具有相关性的危险因素，且患者的斑块类型以软斑和混合斑居多；重型患者中有软斑和混合斑的患者比例显著高于中型患者（P＜0.05），中型患者显著高于轻型患者（P＜0.05）；轻型患者中无斑块和有硬斑的患者比例显著高于中型和重型患者（P＜0.05），而中型和重型患者无显著性差异（P＞0.05），说明颈动脉粥样硬化斑块的类型与老年脑梗死的病情具有相关性，患者的病情越重，有软斑或混合斑的比例越高，有硬斑或无斑块的比例越低；有软斑和混合斑患者治疗前和治疗后3个月、6个月的NIHSS评分显著高于有硬斑患者（P＜0.05），有硬斑患者治疗前和治疗后3个月、6个月的NIHSS评分显著高于无斑块患者（P＜0.05），有硬斑和无斑块患者在治疗3个月、6个月的Barthel指数评分显著高于有软斑和混合斑的患者（P＜0.05），说明有软斑和混合斑患者的神经功能损害和生活能力缺失的症状更加严重、预后情况更差，有硬斑和无斑块患者的神经功能损害症状较轻，预后情况较好。

综上所述，颈动脉粥样硬化斑块的形成是与老年脑梗死发病具有相关性的危险因素，颈动脉粥样硬化斑块的类型与患者的病情具有相关性，有软斑和混合斑患者的神经功能损害和生活能力缺失的症状更加严重、预后情况更差，有硬斑和无斑块患者的神经功能损害症状较轻，预后情况较好。

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