血液灌流联合血液透析治疗别嘌醇所致药物超敏反应综合征一例

马骏 龚丽萍 严张仁 黄港 语莉媚 葛美群

血液灌流联合血液透析治疗别嘌醇所致药物超敏反应综合征一例

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别嘌醇引起药物超敏反应综合征(DIHS)又称为DRESS综合征(drug rash with eosinophilia and systemic symptoms)是一种由别嘌醇诱发的以急性广泛的皮损，伴发热、肝、肾、肺等多脏器受累、淋巴结肿大为特征的严重全身性药物不良反应。我们于2012年12月收治1例，现报道如下。

患者男，65岁，因全身皮疹10 d，伴发热3 d于2012年12月5日收治住院。患者因高尿酸血症服别嘌醇片0.1 g每日2次，10 d后全身皮肤出现红色斑丘疹、瘙痒不适，在当地诊所求治，考虑过敏性皮炎，给予对症治疗(用药不详)，疗效不明显，患者全身皮疹呈进行性加重，在外院予对症处理(地塞米松注射液)，皮疹较前好转，但停药后皮疹复发，发病以来患者继续服别嘌醇片，近3 d来患者全身皮疹明显加重，伴高热，门诊拟诊药物超敏反应综合征收治入院。患者既往有高血压、高血压肾病、慢性肾功能不全病史，未规范用药。

体检：体温39.6℃，血压150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清楚，精神差。心肺听诊无明显异常。肝、脾未触及，Morphy征阴性、肝肾区叩击阴性。皮肤科检查：全身皮肤弥漫性、麻疹样红斑、斑丘疹，压之褪色，呈高度肿胀、糜烂、渗液，瘙痒剧烈。颈部、双侧腋下触及多个肿大淋巴结，质中，轻度触痛。双眼结膜充血，眼睑黏膜糜烂，口腔黏膜糜烂，其余各系统检查无异常。

实验室检查：血白细胞13.9×109/L，中性粒细胞0.55，嗜酸性粒细胞0.27，嗜酸性粒细胞绝对值3.74×109/L(参考值0.02～0.5×109/L)，淋巴细胞0.13。肝功能：丙氨酸转氨酶45 U/L，天冬氨酸转氨酶11 U/L，谷氨酰转肽酶38 U/L，碱性磷酸酶199 U/L(50～136 U/L)；肾功能：尿素氮22.8 mmol/L(参考值1.79～8.34 mmol/L)，肌酐536.5 μmol/L(参考值50～132.7 μmol/L)，胸部MRI纵隔及双侧腋窝多发淋巴结肿大。心电图正常。腹部B超正常。

诊断：①药物超敏反应综合征(DIHS)；②急性肾功能衰竭(尿毒症期)；③高血压病。

图1 患者颜面部表皮剥脱，上覆大片糠状鳞屑

图2 治疗后颜面部皮疹消退

治疗经过：停用别嘌醇片。给予甲泼尼龙80 mg静脉滴注每日2次，连用3 d。患者仍表现为高热、全身皮疹呈潮红、肿胀，腋窝、腹股沟等褶皱处发生糜烂，加用人免疫球蛋白20 g/d静脉滴注3 d。患者红肿渐消退，全身表皮剥脱，上覆大片糠状鳞屑(图1)，甲泼尼龙减量为每日80 mg，但患者肾功能仍呈进行性损害，尿素氮27.6 mmol/L，肌酐720.8 μmol/L。于2012年12月19日予血液灌流联合血液透析治疗。操作方法：费森尤斯4008B透析器，常规消毒灌流器、透析器及管路的预冲及肝素化。在预先穿刺好的颈静脉置管动脉段常规消毒，引出血入装置，透析2 h结束。治疗前尿素氮25.8 mmol/L，肌酐 682.4 μmol/L。治疗后尿素氮 21.8 mmol/L，肌酐568.2 μmol/L，以后每4天用同法进行血液灌流联合血液透析共4次；15 d后，复查肾功能：尿素氮10.3 mmol/L，肌酐320.6 μmol/L，病情逐渐好转，甲泼尼龙维持在60 mg/d，住院7周后，复查尿素氮8.6 mmol/L，肌酐283.8 μmol/L。全身皮疹消退(图2)，无发热，改口服泼尼松20 mg/d，病情好转出院。出院后门诊随诊调整用药治疗。随诊1个月，病情明显好转，无反复。治疗期间，辅以白蛋白治疗低蛋白血症；还原性谷胱甘肽护肝；能量合剂支持营养治疗。

讨论：本例患者在服用别嘌醇药物10 d后出现全身皮疹，并不断加重，由于该患者既往有高血压病、高血压肾病、慢性肾功能不全病史，故虽及时停药并予以积极对症治疗，使用了甲泼尼龙和人免疫球蛋白，患者的皮疹得到了控制，但肾功能仍呈进行性损害。针对这一情况，合理地结合了血液灌流联合血液透析疗法，在抑制免疫反应的基础上，有效地清除了肌酐、尿素氮等小分子物质，也可能有利于调整免疫反应中免疫失衡产生的已过度表达的细胞因子及炎性介质，不仅使急性肾衰竭得到很好改善，对减轻症状，缩短病程也起到一定作用。

2013-09-17)

(本文编辑：蒋黎)

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.02.020

330006南昌，江西中医学院附属医院中医外科

龚丽萍，Email：glp6698@163.com