皮肌炎合并肺间质病变85例分析

马倩倩 吴谦 张立明 肖汀 李久宏 耿龙 何春涤

皮肌炎合并肺间质病变85例分析

马倩倩 吴谦 张立明 肖汀 李久宏 耿龙 何春涤

目的探讨皮肌炎(DM)/多发性肌炎(PM)合并肺间质病变(ILD)的临床特点。方法DM/PM患者432例，合并ILD患者85例，未合并ILD资料完整患者79例。使用SPSS17.0统计软件，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。结果在临床表现中，合并ILD者与无ILD者在病程中发热的患者分别为47例(55.29%)，18例(22.78%)，差异有统计学意义。合并ILD组有吞咽困难者9例(10.59%)，较无ILD组偏少，无ILD组有吞咽困难者19例(24.05%)，差异有统计学意义。实验室检查合并ILD组肌酸激酶、乳酸脱氢酶水平低于无肺间质病变组，差异有统计学意义(P＜0.05)。合并肺间质病变组免疫球蛋白IgA、IgM、IgG及γ球蛋白水平明显高于无肺间质病变组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论DM/PM合并肺间质病变者更易出现发热症状，血清肌酸激酶、乳酸脱氢酶水平略升高，免疫球蛋白IgA、IgM、IgG及γ球蛋白水平明显升高，尤其是男性患者可能更易发生肺间质病变。

皮肌炎；多发性肌炎；肺疾病，间质性；回顾性研究

皮肌炎(dermatomyositis，DM)/多发性肌炎(polymyositis，PM)是一种自身免疫性疾病，可累及肺、心及胃肠道等器官。肺间质病变(interstitial lung disease，ILD)是DM/PM患者最常见和严重的并发症，病死率较高[1-4]，是影响预后的重要因素[5]。我们回顾性分析我院住院的432例DM/PM患者，其中并发肺间质病变85例，分析如下。

一、对象与方法

1.对象：收集2004年9月至2012年6月来我院住院的DM/PM患者，根据Bohan和Peter关于DM/PM的诊断标准[6]，确诊DM/PM患者432例，肺间质病变诊断：临床干咳，进行性呼吸困难，肺底可闻及Velcro啰音，结合X线胸片和(或)CT检查可见肺部影像呈毛玻璃状、网状、小结节状、蜂窝状影、间质结节和(或)肉芽肿。肺功能测定显示以限制性通气功能障碍为主，弥散功能降低[7-8]。合并肺间质病变者109例，排除以下疾病：曾患肺结核和结核感染，有慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、支气管哮喘、支气管扩张等呼吸系统疾病，有肺部肿瘤，长期吸烟，家族特发性肺间质纤维化、严重肺动脉高压、肺静脉闭塞、慢性阻塞性肺疾病。109例合并肺间质病变患者除外上述疾病后，符合本文标准85例。

2.方法：DM/PM患者根据有无合并肺间质病变将患者分为两组，无ILD79例和并发ILD85例。用下列参数作对比研究：发热，吞咽困难，关节肿痛，颜面紫红斑等临床资料及血清抗核抗体(ANA)阳性，肌酸激酶(CK)，乳酸脱氢酶(LDH)，门冬氨酸氨基转移酶(AST)，丙氨酸氨基转移酶(ALT)，免疫球蛋白IgA、IgM、IgG等实验室检查。

3.统计学处理：用SPSS17.0统计软件，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1.肺间质病变发生率及临床特征：合并肺间质病变85例，占所有DM/PM患者的19.7%，其中男70例，女15例，年龄16～80岁，平均年龄53.4岁，病程0.67～120个月，平均16.57个月。伴有咳嗽、咳痰、胸痛症状者38例，活动后气促者41例，可闻及Velcro啰音者31例。41例患者完善肺功能检查，其中肺功能正常者3例，仅有肺通气功能障碍者12例，仅有肺弥散功能障碍者14例，同时有肺通气、弥散功能障碍者12例。

2.DM/PM合并肺间质病变的相关因素分析：在临床表现中，合并肺间质病变者在病程中发热较多，共47例(55.29%)，无肺间质病变者发热18例(22.78%)，其差异有统计学意义。合并肺间质病变组有吞咽困难者9例(10.59%)，较无肺间质病变组偏少，无肺间质病变组有吞咽困难者19例(24.05%)，其差异有统计学意义。关节肿痛，颜面紫红斑，Gottron丘疹/Gottron征，皮肤异色症，躯干、四肢皮损，肌肉压痛，肌无力，肌电图符合肌源性损害等，两组相比差异无统计学意义。见表1，2。

实验室检查合并肺间质病变组CK、LDH水平低于无肺间质病变组(P＜0.05)，经检验有统计学意义。合并肺间质病变组免疫球蛋白IgA、IgM、IgG及γ球蛋白水平明显高于无肺间质病变组(P＜0.05)，其差异有统计学意义。而RF阳性率、ANA阳性率、WBC、Hb、PLT、CRP、AST、ALT、 补体 C3、C4、α1 球蛋白、α2球蛋白、β球蛋白、ESR差异无统计学意义(P＞0.05)。

3.治疗：DM/PM合并肺间质病变后首选泼尼松＜30 mg/d治疗11例，泼尼松30～60 mg/d 40例，泼尼松＞60 mg/d 34例，其中合用环磷酰胺31例，硫唑嘌吟3例，硫酸羟氯喹5例，雷公藤多苷3例，来氟米特3例，静脉注射丙种球蛋白12例，同时吸氧、抗真菌、抗生素等对症支持治疗。住院日为2～99 d，平均16.36 d，好转74例，无变化3例，进展加重3例，死亡3例(2例死于肺部感染，1例死于呼吸循环衰竭)，转科2例(1例因乙型肝炎病毒转入传染科，1例因心因性痴呆转入精神科)。患者出院后继续入院时方案，定期门诊复诊，因失访率较高，无法进行预后分析。

表1 皮肌炎/多发性肌炎患者有无肺间质病变的临床资料比较[例(%)]

表2 皮肌炎/多发性肌炎患者有无肺间质病变实验室检查结果比较(±s)

表2 皮肌炎/多发性肌炎患者有无肺间质病变实验室检查结果比较(±s)

注：a：合并肺间质病变与无肺间质病变比较，P＜0.05，差异有统计学意义

指标 合并肺间质病变(n=85)无肺间质病变(n=79) P值白细胞 7.47±3.97 8.54±4.35 ＞0.05血红蛋白 121.58±15.42 120.86±21.59 ＞0.05血小板 225.44±82.00 224.96±70.50 ＞0.05 C反应蛋白 1.34±1.96 1.81±4.28 ＞0.05肌酸激酶 600.45±1575.14 1367.41±1973.65＜0.01a乳酸脱氢酶 398.44±233.61 571.61±359.46＜0.05a门冬氨酸氨基转移酶 92.69±139.86 105.72±102.31 ＞0.05丙氨酸氨基转移酶 79.99±96.39 85.44±75.33 ＞0.05免疫球蛋白IgA 3.15±1.05 2.46±1.07＜0.01a免疫球蛋白IgM 1.51±1.00 1.20±0.60＜0.05a免疫球蛋白IgG 14.72±5.00 13.08±4.05＜0.05a补体C3 0.99±0.26 1.04±0.27 ＞0.05补体C4 0.22±0.079 0.23±0.05 ＞0.05 α1球蛋白 4.91±1.26 5.13±1.59 ＞0.05 α2球蛋白 11.45±2.39 11.63±2.53 ＞0.05 β球蛋白 12.42±2.00 12.62±2.00 ＞0.05 γ球蛋白 24.84±5.66 22.45±5.32＜0.01a血细胞沉降率 33.18±20.91 29.77±25.42 ＞0.05

三、讨论

DM/PM主要累及皮肤及血管，常伴有关节、肺脏、心肌及胃肠道等多器官损害，肺间质病变是DM/PM患者最常见和严重的并发症，国外报道合并肺间质病变的发生率为8%～65%[1-2，8]，本组病例分析肺间质病变发生率为19.7%，与文献报道一致。肺间质病变是以肺泡单位炎症和间质纤维化为基本病变的弥漫性肺疾病。DM/PM的肺间质病变主要是血管炎改变。由于肺血管床丰富，免疫复合物易于沉着，故肺脏易发生变态反应和血管炎致肺间质病变[9]。

Grau等[10]认为发热、关节炎与肺间质病变的发生有关，本组资料中，合并肺间质病变组发热的发生率高于无肺间质病变组，这与国内外大部分报道一致。Marie等[11]研究发现，合并肺间质病变的DM/PM患者66%有关节炎、关节痛等症状，提示关节炎的存在可能是发生肺间质病变的一个预兆，但本组资料中两组关节肿痛症状差异无统计学意义，此外合并肺间质病变组吞咽困难的发生率较无肺间质病变组偏低，其差异有统计学意义，这与俞宝田[12]、周亚欧[13]等报道结果不一致，其可能的原因是合并肺间质病变组在肺间质病变未发生前部分患者已接受治疗或者存在选择偏移。

有研究表明[14]，高水平的LDH(＞400 U/L)与间质性肺病的发生呈负相关，CK/AST比值低提示合并肺间质病变且预后不良。既往国内大部分报道结果均提示合并肺间质病变组LDH、CK水平均较无肺间质病变组高，但本组病例分析中合并肺间质病变组LDH、CK水平均较无肺间质病变组低，但略高于正常值，这与上述研究结果一致。另外本组资料中发现合并肺间质病变组免疫球蛋白IgA、IgM、IgG及γ球蛋白水平明显高于无肺间质病变组，这在国内资料中未见报道。免疫球蛋白IgA、IgM、IgG及γ球蛋白的主要作用是与抗原起免疫反应，生成抗原-抗体复合物，从而阻断病原体对机体的危害，使病原体失去致病作用。

目前认为皮肌炎发生补体介导的体液免疫过程，由内皮细胞的抗体激活，引起一种微血管病，继而出现肌肉的缺血性改变；而多发性肌炎发生了T淋巴细胞介导的细胞免疫过程，由CD8+T淋巴细胞侵袭肌纤维，以及穿孔素介导了细胞毒性坏死。各类血清抗合成酶抗体阳性率高，如抗Jo-1抗体阳性率高达68%。Lambie报道抗Jo-1抗体阳性者，肺活检发现肺泡隔有免疫球蛋白和免疫复合物的沉积，推测抗Jo-1抗体参与肺部免疫复合物的形成，触发肺巨噬细胞活性，释放趋化因子，致中性粒细胞和淋巴细胞聚集在肺部，释放一些蛋白酶类物质和氧自由基，广泛破坏肺间质结构；同时成纤维细胞活化，异常增殖，使胶原和弹性蛋白生成与代谢均异常，引起弥漫性肺纤维化。

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2013-06-08)

(本文编辑：吴晓初)

Clinical analysis of 85 cases of dermatomyositis combined with interstitial lung disease

Ma Qianqian，Wu Qian，Zhang Liming，Xiao Ting，Li Jiuhong，Geng Long，He Chundi*.*Department of Dermatology，No.1 Hospital of China Medical University，Shenyang 110001，China

He Chundi，Email:chundihe@hotmail.com

ObjectiveTo analyze the clinical features of patients with dermatomyositis(DM)/polymyositis(PM)associated with interstitial lung disease(ILD).MethodsClinical data were collected on 432 inpatients with DM/PM from September 2004 to June 2012 in the No.1 Hospital of China Medical University.Of these patients，85 with and 79 without complicated ILD were eligible for this study.All statistical analyses were carried out using SPSS 17.0 software.Chi-square test was performed for count data analysis，andttest for measurement data analysis.ResultsThe incidence rate of fever was significantly higher(55.29%(47/85)vs.22.78%(18/79)，P＜0.05)，but that of dysphagia was significantly lower(10.59%(9/85)vs.24.05%(19/79)，P＜0.05)，in patients with complicated ILD than in those without.Moreover，the patients with complicated ILD showed significantly decreased serum levels of creatine kinase(CK)and l-lactate dehydrogenase(LDH)but increased levels of IgA，IgM，IgG and gamma globulin compared with those without complicated ILD(allP＜0.05).ConclusionsCompared with DM/PM patients without complicated ILD，those with complicated ILD are more likely to have fever with slightly elevated levels of CK，LDH and evidently elevated levels of IgA，IgM，IgG and gamma globulin in serum.Male patients with DM/PM seem to be more prone to ILD than female patients.

Dermatomyositis；Polymyositis；Lung diseases，interstitial；Retrospective studies

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.02.016

辽宁省高等学校优秀人才支持计划(LR201040)

110001沈阳，中国医科大学附属第一医院皮肤科[马倩倩(现在山东省聊城市人民医院皮肤科，252000)、吴谦、张立明、肖汀、李久宏、耿龙、何春涤]

何春涤，Email：chundihe@hotmail.com