腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的围手术期护理

圣媛媛 周夏

胆囊结石合并胆总管结石是临床常见疾病，较大的胆结石可引起右上腹饱满、嗳气、厌食油腻等消化不良症状，胆囊结石合并胆总管结石容易继发感染，造成胆绞痛，病情严重者可导致急性梗阻性化脓性胆管炎、胰腺炎、感染性休克等。随着腹腔镜技术的发展，胆囊结石合并胆总管结石的治疗有多种微创方法可以选择[1-3]。临床上可根据患者的病情采取个体化治疗方案。腹腔镜胆总管探查术（1apamscopic common bile duct exploration，LCBDE）与开腹手术相比，LCBDE具有创伤小、术后恢复快等优点，越来越多广泛地被应用[4-6]。通过对比分析以上两种不同方法治疗本院2010年7月-2013年6月外科收治的胆囊结石合并胆总管结石65例患者的临床资料及护理特点，评估其围手术期护理效果及体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2010年7月-2013年6月普外科收治的诊断为胆囊结石合并胆总管结石的患者共65例。均由磁共振胰胆管造影（MRCP）、薄层CT扫描诊断明确，开腹组31例，男18例，女13例，平均年龄（63.4±9.2）岁，均有右上腹疼痛史，合并慢性阻塞性肺病3例，高血压病6例，糖尿病4例。腹腔镜组34例，男15例，女19例，平均年龄（60.1±11.3）岁，均有右上腹疼痛，合并高血压7例，糖尿病6例。所有患者均无肝内胆管结石及上腹部手术史，两组性别、年龄、合并症比较差异均无统计学意义。

1.2 手术方法

1.2.1 开腹组（OC+OCBDE） 均采用全身麻醉，右上腹经腹直肌切口，解剖胆囊三角，游离出胆囊管及胆囊动脉，确认胆囊管、胆总管与肝总管三者之间关系后，钳夹并切断结扎胆囊管及胆囊动脉，顺行或逆行切除胆囊，完整移除。显露胆总管，穿刺证实为胆总管后，切开胆总管，选用Olympus胆道镜，以取石网篮取出结石，胆道镜探查确定胆总管、左右肝管、肝总管无残余结石，胆道探子确认胆总管末端通畅后，留置T管引流胆汁，生理盐水冲洗腹腔，常规Winslow孔放置腹腔引流管，术后常规抗感染、护肝、支持等处理。7 d后切口拆线，术后4～6周T管造影，确认无残留结石后，拔除T管。如有残余结石，进行经窦道胆道镜取石。本组手术全部成功，无术后胆管内残余结石。

1.2.2 腹腔镜组（LC+LCBDE） 均采用全身麻醉，取平卧位，患者头高30°，左倾15°体位。脐上缘作10 mm切口，建立气腹。常规四孔法操作，脐孔为观察孔，于剑突下约2 cm偏右、右锁骨中线肋缘下2 cm、右腋前线下2 cm处分别插入10 mm、5 mm、5 mm Trocar，分别置入器械操作，游离出胆囊管及胆囊动脉，确认胆囊管、胆总管与肝总管三者之间关系后，在距胆总管约1 cm处用钛夹夹闭胆囊管远端，胆囊管暂不剪断，确认胆囊动脉后Hem-o-lok夹夹闭并切断。显露肝、十二指肠韧带，根据解剖标志辨认胆总管，切开胆总管前腹膜；穿刺证实为胆总管后，选择在胆囊管与胆总管交汇处上方0.3 cm至下方0.8 cm的无血管区用切开刀切开胆总管前壁，见胆汁流出。以弯剪沿穿刺孔纵向切开总胆管前壁1.0～1.5 cm，纤维胆道镜送入胆总管内，检查肝内外胆道，用内镜取石网篮取出胆总管内结石，留置T管。镜下用4-0无损伤可吸收缝线缝合胆总管前壁，上下各间断2针以缝合胆管壁。观察缝合口有无胆汁渗漏，如有渗漏加缝一针至不漏胆汁。T管长臂自右肋缘下锁骨中线穿刺孔引出，生理盐水冲洗腹腔，常规Winslow孔放置腹腔引流管。术后6～8周行T管造影，若胆管内无残余结石拔除T管。如胆管内有残余结石，术后经T管窦道胆道镜取石。本组手术全部成功，无中转开腹。无术后胆管内残余结石。

1.3 观察指标 比较两组患者手术时间、胃肠功能恢复时间、进食时间、术后并发症发生率、术后住院时间、住院总费用、术后残余结石情况等指标。患者对护理工作满意度在出院时予以问卷方式做出评价，评价标准分为：非常满意，即患者对护理工作给予高度的肯定；满意即患者对护理工作给予认可；不满意即患者对护理工作存在问题，未给予认可。护理工作满意度=非常满意+满意/本组例数。

1.4 护理措施

1.4.1 术前护理 完善术前准备，实施各项常规化验、检查，如血常规、肝肾功能、B超、MRI及心超、血气分析等。术前嘱患者进低脂、清淡、易消化食物，禁易产气食品，以免术中因胃肠道胀气而影响手术操作。术前应做好皮肤护理，对腹腔镜组患者特别要脐部清洁护理，避免从脐孔污染腹腔。患者多有反复疼痛病史，对手术尤其是微创手术可能存有疑虑，担心多发结石无法取尽，或术中中转开腹的可能性及胆囊切除术后对生活的影响等。应加强术前心理指导，以减轻患者术前焦虑[7]。

1.4.2 术后护理 一般护理：患者返回病房，应去枕平卧6 h，头偏向一侧，防止误吸，密切观察患者的生命体征，如心率、血压、体温等。完全清醒后可根据情况采取半坐卧位，以利于有效引流，减轻患者切口疼痛，利于患者呼吸。持续吸氧，提高血氧饱和度，促进CO2排出，防止高碳酸血症的发生。鼓励患者深呼吸，协助患者翻身拍背，促进咳嗽排痰。嘱患者及家属注意保持切口清洁、干燥，并观察有无渗液、渗血等现象，以便及时发现，并及时向医师汇报、处理。腹腔镜手术组6 h可进水，并逐步给予低脂流质；开腹手术组第2天可给予低脂流食，并逐步过渡为半流质饮食。术后应主要预防发生下肢静脉血栓，给予压力梯度弹力袜治疗，术后当天即可根据患者的疼痛及恢复情况，嘱其下床适量活动，促进机体恢复[8]。

腹腔引流管护理：应注意观察腹腔引流管内引流物的颜色、性质及引流量，判断有无术后腹腔出血或胆漏等并发症的发生。如腹腔引流液为淡血性，且引流量逐日减少，5～7 d可拔除。如引流管内有新鲜活动性出血，应定时挤捏，并按腹腔出血并发症进行处理，查血常规、床边B超等判断出血量，给予止血药物，必要时及时行剖腹手术探查。如出现胆汁样液体，引流量不多，且引流通畅，患者无不适主诉，并逐渐减少，多可自行愈合，无需特殊处理；如引流不通畅，患者出现发热及腹膜炎体征等，应按胆漏并发症进行及时处理。

胆道T形管护理：留置T管引流的主要目的是通畅胆道引流及术后胆道镜二期取石。术后应以离心方向挤捏管道，确保管道通畅。同时记录T管引流量。发现引流量突然减少或无胆汁引流时，应及时查找原因，检查T管有无堵塞或脱出。腹腔镜组术后窦道形成的时间比开腹手术长，所以带管时间一般应延长至6～8周。

出院指导：患者出院后早期进低脂饮食，禁食油腻、蛋黄及油炸食物。8～12周后可逐渐过渡到正常饮食。出院前，有T管的患者，应告知出院后T管的护理的注意事项及方法。出现异常时应及时返院就诊。

1.5 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件进行分析，计量资料以（x-±s）表示，采用t检验，住院费用比较采用秩和检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者在术后胃肠功能恢复时间、进食时间、术后住院时间、住院总时间比较差异有统计学意义（P<0.05），手术中出血量两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。与开腹组相比，腹腔镜组手术时间较之有所延长，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

术后并发症发生率比较：开腹组术后并发切口感染3例，术后并发胆漏1例，术后并发症发生率为12.9%；腹腔镜组术后未发生切口感染，术后并发胆漏3例，术后皮下气肿2例，术后并发症发生率为14.7%，两组并发症发生率比较差异无统汁学意义（P>0.05）。开腹组镇痛泵使用率为83.9%；腹腔镜组镇痛泵使用率为47.1%，差异有统汁学意义（P<0.05）。见表2。

表1 两组患者临床数据比较（±s）

表1 两组患者临床数据比较（±s）

*与开腹组相比，P<0.05

组别 手术时间（min）胃肠功能恢复时间（d）进食时间（h） 术中出血量（mL）术后住院时间（d） 住院总费用（￥）开腹组（n=31） 92.37±46.19 3.12±0.82 16.13±5.92 84.61±35.09 9.78±3.11 14 515.22±3807.56腹腔镜组（n=34） 129.10±25.75* 2.07±0.58* 7.25±2.21* 67.55±30.81 8.12±2.60* 13 606.70±2184.04*

表2 两组患者并发症发生情况 例（%）

术后护理工作满意度比较：开腹组护理满意率为80.6%；腹腔镜组护理率为94.1%，两组比较差异有统汁学意义（P<0.05）。见表3。

两组患者均随访6～12个月，随访期内均未发现胆漏、胆管狭窄及胆管炎、残余结石等情况。

表3 两组患者对围手术期护理满意度 例（%）

3 讨论

传统开腹胆囊切除和胆总管探查取石留置T管手术创伤较大，住院时间长，给患者带来很多痛苦和恢复上的困难。随着微创技术的不断开展，腹腔镜技术逐渐用于胆道结石的治疗，手术创伤较小，可显著缩短患者的治疗时间，对提高患者的术后恢复疗效有明显作用。自1991年Phillip成功施行第1例腹腔镜胆总管切开取石术以来[9]，结合术中胆道镜的使用，使腹腔镜的微创优势日益凸显，所以LCBDE技术得到了快速发展和较为广泛的应用[10-12]。

回顾分析本组临床资料及护理特点，结果显示，腹腔镜组与开腹手术组相比，无论从住院时间、住院总费用及术后并发症发生率等方面相比，还是从术后胃肠功能恢复时间、进食时间等方面相比，差异均有统计学意义。表明腹腔镜下胆总管切开、经纤维胆道镜取石，手术较为安全，减少了患者的痛苦及术后恢复的时间，结合精心的围手术期护理，具有很好的优势，有明显的社会效益和经济效益[13]。

从胃肠功能恢复时间来看，腹腔镜微创手术对创伤小，切口疼痛轻，术后可以早期活动，胃肠功能恢复快；而开腹手术组对胃肠道干扰大，切口疼痛较剧，与本组病例的结果相符。由于腹腔镜手术胃肠功能恢复快，笔者的临床经验是术后6 h即可给予流质饮食，并逐步过渡；而开腹手术胃肠功能恢复较慢，尽管做了改进，不再常规胃肠减压及肛门排气后进食，但仍将进食时间安排在第2天的上午为宜。腹腔镜手术组创伤小，痛苦少，恢复较快，术后住院天数较开腹手术组明显减少，住院天数短；相应的，开腹手术由于创伤大，恢复较慢，加之往往需行T管引流，住院时间及住院总费用与腹腔镜组相比明显增加。笔者结果显示：开腹组31例中使用镇痛泵的患者26例，使用率为83.9%；腹腔镜组使用镇痛泵16例，使用率为47.1%，两组比较差异有统汁学意义（P<0.05）。镇痛药物使用率较对照组明显降低，说明手术的微创加上有效的围手术期护理干预可以明显减轻患者的痛苦，减轻剧烈疼痛带来的不良事件的发生，可以提高患者对临床疗效及护理工作的满意度，促进患者的恢复。

从两组患者的并发症发生率结果看，开腹组31例，术后并发切口感染3例，术后并发胆漏1例，术后并发症发生率为12.9%；腹腔镜组术后未发生切口感染，术后并发胆漏3例，术后皮下气肿2例，术后并发症发生率为14.7%，两组比较差异无统汁学意义（P>0.05）。对围手术期护理方面，应加强空气消毒、床单位消毒和自然通风，加强病区感染的相关管理措施；术前术区皮肤准备的规范；术后切口的观察及及时换药等护理措施，严格遵守无菌原则，避免外源性感染。改善局部和全身状况、加强抗感染等治疗等均可使手术部位感染率明显下降。对于腹腔镜手术组而言，胆漏发生的例数较开腹组多，可能的原因是早期腹腔镜技术学习曲线所致。在腹腔镜缝合技术上，手术医师都有学习的过程[14]。早期的胆漏，术后观察中应注意腹痛及腹部体征的变化，注意患者的体温变化及皮肤巩膜是否存在黄疸，观察腹腔引流管中是否有黄色引流液引出。因为胆汁比较稠厚，易阻塞引流管，应定时挤捏引流管，保持引流管通畅[15]，不宜过早拔除引流管，如果引流不通畅，出现发热症状及局部有积液未能完全引出，应在B超或CT引导下行穿刺置管引流。本研究有4例发生胆漏，经腹腔持续引流保守治疗后治愈。皮下气肿是腹腔镜手术术后特有的并发症，术毕应尽可能将腹腔内气体排尽，可以最大程度地避免或减少皮下气肿的发生。术后护理过程中应采取舒适体位，并尽早下床活动，增加血液循环，促进气体吸收。注意密切观察患者皮下气肿的变化，本组两例皮下气肿的患者均为少量的皮下气肿，在对症处理后自行吸收。如果皮下气肿较明显部位，可采取注射器排除积气，减少皮下张力的方法。同时应严格观察生命体征和血氧饱和度，如发现异常，及时报告医生进一步明确诊断和处理，预防皮下气肿导致严重并发症的发生。

有效的围手术期护理在腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的实施过程中发挥着重要作用，可显著提高患者配合治疗的积极性和依从性，有助于提高临床治疗效果，提高患者对临床护理工作的满意度。笔者的研究结果提示：两组患者术后护理工作满意度：开腹组31例，护理满意25例，满意率为80.6%；腹腔镜组护理满意32例，满意率为94.1%，两组比较差异有统汁学意义（P<0.05）。说明通过细致、有效、有针对性的围手术期护理干预，患者得到满意的治疗结果，工作也得到了患者的认可与肯定。

笔者认为，在具备丰富的腹腔镜操作技术的基础上，施行腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石与传统开腹手术相比，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，可以常规开展。同时也减轻了护理工作量，让护理人员有更多精力进行细致精心的护理，提高护理工作效率和质量，达到更好的护理疗效。

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