羊水胎粪污染与新生儿预后分析

齐义元

羊水胎粪污染是产科常见病症之一。正常羊水是无色或白色半透明的液体。胎儿在宫内发生急性或慢性窘迫时，出现羊水粪染，就本院产科对1693例足月儿头位分娩新生儿结局进行探讨，结局如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 荆州市妇幼保健医院2010年10月-2014年5月活产儿共1693例，对羊水胎粪污染的323例新生儿进行研究分析。

1.2 方法 对孕周、脐带异常、妊娠合并肝内胆汁淤积症、胎位异常、产程异常、新生儿窒息进行观察。

1.3 羊水胎粪污染程度判断标准 临床上羊水胎粪污染程度分为3度。Ⅰ度：羊水呈浅绿色；Ⅱ度：羊水呈深绿色；Ⅲ度：羊水呈棕黄色，胎盘胎儿面、胎膜、脐带及胎儿皮肤可被黄染。提示胎粪排出至少有4～6 h以上，所有羊水污染的病例均行胎儿电子检测仪监测胎心变化。

1.4 胎粪吸入综合征（MAS）的诊断标准 就临床上的表现诊断MAS：（1）出生时羊水粪污，初生儿的指趾甲、脐带和皮肤被胎粪污染；（2）新生儿出生窒息或心肺复苏后不能建立自主呼吸气管内，口及鼻腔吸出物可见胎粪性羊水或胎粪；（3）胸部X线改变。

1.5 统计学处理 所有数据均采用SPSS 14.0统计学软件进行处理分析，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 羊水胎粪污染发生率 2010年10月-2014年3月活产总数1693例，羊水胎粪污染323例，发生率19.10%，其中Ⅰ度污染103例，占31.89%；Ⅱ度污染76例，占23.53%；Ⅲ度污染144例，占44.58%。

2.2 羊水污染与孕周的关系 研究发现未足月妊娠者羊水粪染率约5%，足月妊娠为10%，而过期妊娠超20%以上。孕34周以前早产儿肺未发育成熟，发生胎粪污染36例，发生率为38.29%；足月妊娠发生胎粪污染253例，发生率为16.84%；过期妊娠发生胎粪污染34例，发生率为44.87%。足月羊水胎粪污染发生率最低，与早产相比差异有统计学意义（x2=27.45，P<0.01），与过期妊娠相比差异也有统计学意义（x2=47.40，P<0.01），见表1。

表1 羊水胎粪污染与孕周的关系

2.3 羊水胎粪污染分析病例中的缺氧病因 在323例羊水污染病例分析中严重缺氧的151例，占46.85%。最常见的缺氧因素为脐带异常：如脐带绕颈、脐带真结、脐带扭转、帆状胎盘等，其次是妊娠期肝内胆汁淤积症，见表2。

表2 151例羊水胎粪污染的缺氧病因

2.4 羊水胎粪污染与新生儿的研究分析 对本院323例中新生儿窒息的59例，发生率为18.27%，1例患儿确诊为胎粪吸入综合征，发生率为0.7%。新生儿出生时发生窒息与羊水胎粪污染程度的关系：Ⅲ度粪染者新生儿窒息的发生率明显增高，I度与Ⅲ度、Ⅱ度与Ⅲ度粪污染新生儿出生窒息差异均有统计学意义（P<0.05），但I度与Ⅱ度粪污染新生儿出生窒息差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 不同程度羊水胎粪污染与新生儿的关系 例（%）

3 讨论

3.1 羊水胎粪污染的临床意义 胎粪是胎儿的肠道分泌物、胆汁、咽下羊水中的胎毛、胎脂及脱落的皮肤上皮细胞的混合物，呈墨绿色[1-2]。传统认为，当胎儿缺氧时，脐动脉中血氧饱和度下降，迷走神经兴奋，肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，胎粪排入羊膜腔内形成羊水粪染。但近年来有学者发现，胎粪的出现不一定是病理情况，有时生理性蠕动或偶尔脐带受压也可使胎粪出现[3]。另外还有相当一部分病例不能找到明确的原因，因此，也不能仅凭羊水粪染即诊断胎儿窘迫，还应综合分析。单纯羊水粪染者，包括Ⅲ度粪染者不是胎儿窘迫的证据；临床上需要结合胎儿监护进行评估。急性胎儿窘迫者可能羊水不发生胎粪污染；胎儿缺氧严重度与胎粪污染度不可能成正相关。羊水粪染作为预示评判胎儿窘迫的信号。虽然羊水粪染并不能作为胎儿窘迫的充分条件，可发生羊水粪染与胎粪吸入综合征、吸入性肺炎、新生儿缺氧缺血性脑病、病理性黄疸等有紧密的正关联系[4-5]。而大多数产科医师认为胎粪排出与胎儿缺氧有关，有时甚至成为终止妊娠的唯一指征。当胎心监护出现短暂的晚期减速时，胎儿对宫内缺氧有一定的代偿能力。如果缺氧持续存在，发展为代谢性酸中毒，胎儿重要器官尤其是脑和心肌进行性损害，若不及时给予干预，可能发生永久性损害，如缺血缺氧性脑病及脑瘫等终身残疾。当胎心音低于100次/min时或胎心突然下降，胎心监护出现反复重度变异减速，提示病情严重，重度缺氧可致胎儿在宫内呼吸运动加强，肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，胎粪排出，导致混有胎粪的羊水吸入，出生后延续为新生儿窒息及吸入性肺炎。胎心音改变，阴道检查胎先露高浮考虑是否脐带异常：如脐带绕颈、脐带真结、脐带扭转、帆状胎盘等，据报道羊水粪染中脐带异常者最常见[6]。脐带过长或过短影响胎儿下降，均可导致胎儿缺氧，刺激迷走神经，胎粪排出。妊娠期合并疾病、缩宫素催产不当均可发生羊水粪染[7-8]。近来妊娠期肝内胆汁淤积症患者增多，原因不明确，是妊娠中、晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和胆汁酸升高为特征，主要危害胎儿，使围生儿发病率和死亡率增高。胆汁酸毒性作用会对羊水胎盘胎粪污染。怀孕时雌激素水平高，可灭活酶类活性，导致胆汁酸代谢障碍，胆汁酸弥散到胎盘表面，导致胎盘的血流量降低，另外胎儿吞咽含胆汁酸羊水可以刺激胎儿结肠运动，形成恶性循环，因此容易导致胎儿的缺氧，引起胎粪污染。过期妊娠胎盘功能减退，血流灌注不足而导致缺血，供氧不足，使胎儿在临产后不能适应子宫收缩而发生缺氧，造成不良胎儿结局[9-10]。

3.2 羊水胎粪污染与MAS 胎粪污染在临床上非常常见，根据文献的统计胎粪污染羊水的发生率约为10%～20%[11]。胎粪本身的成分，刺激了子宫的创面或者切口引起相关炎症性的反应，导致感染的风险增加，在临床上对于现在的产科不会有太大的危险，但是胎粪对胎儿的影响远远要比对母体的风险高许多[12]，最大的风险是可以导致胎粪吸入综合征，是导致新生儿出生后死亡很重要的一个原因[13]，由于胎粪吸入后，胎儿的呼吸系统缺血缺氧的改变，会因为引起肺部疾病或一些感染而出现死亡或者是在缺氧的基础上继发了脑瘫，预后不好，所以胎粪污染对母婴都有不良的影响，但对胎儿的影响远远大于母体，因此笔者更关注的是羊水粪染对胎儿造成的不良结局，产程时间越长，胎粪污染的机会越高，孕周越大，胎粪污染机会就越多，胎儿的出生体重越重胎粪污染机会越高。若宫口未开，产妇自然破膜，羊水Ⅰ度胎粪污染，而胎心监护正常，观察产程，可经阴道试产，如羊水Ⅲ度胎粪污染，建议放宽剖宫产指征，尽早剖宫产结束分娩[14]。若产妇进入产程活跃期，宫口开大3 cm，胎先露部分已固定，前羊水囊所反映的可以不同于胎先露部以上的后羊水性状[15]。前羊水囊清而胎心音有改变，或胎心监护异常，在常规消毒下人工破膜后稍向上推移胎先露部，了解羊水性状。如羊水Ⅲ度污染，宫口为开全，胎先露0或以上，应剖宫产结束分娩。若宫口开全、先露部达S+3，应尽快阴道助产产钳。无论选择何种方式分娩，都要做好新生儿复苏准备，当胎儿头部娩出后立即迅速吸净羊水后再刺激啼哭[16]。如胎儿活力差则立即气管插管洗净气道后再行正压通气。具备新生儿科医院，同时通知新生儿科医师到场急救处理。Ⅰ度与Ⅱ度粪染者应加强胎心电子监护，如果胎心监护正常，不需要进行特殊处理；如果胎心监护异常，存在宫内缺氧情况，会引起胎粪吸入综合征（MSA），羊水Ⅲ度粪染的胎儿有明显缺氧，应尽快终止妊娠或结束分娩，以免造成胎儿不良结局。

[1]谢幸 苟文丽妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：45.

[2]李笑天，潘明明，庄依亮.胎儿缺氧和酸中毒对超氧化物岐化酶水平的影响[J].中华妇产科杂志，2002，37（4）：205.

[3]贾亮，苟文丽. 羊水粪染的临床意义及处理[J].实用妇产科杂志，2008，24（4）：201.

[4]文爱艳.早期护理干预对新生儿缺氧缺血性脑病预后的作用分析[J].中国医学创新，2013，10（1）：69-70.

[5]欧阳秋星.新生儿窒息的产科原因探析[J].中国医学创新，2013，10（3）：102-103.

[6]郝秉兰.产程活跃期的科学观察及处理对降低剖宫产率的研究分析[J].中国医学创新，2013，10（3）：107-108.

[7]余萍.妊娠合并肝内胆汁淤积症疗效分析[J]. 中国医学创新，2013，10（8）：46-47.

[8]潘小虹，朱维培.妊娠期肝内胆汁淤积症203例临床分析[J].中国医学创新，2012，9（4）：28-29.

[9]韦琼兰.基层医院产科医疗纠纷原因分析与防范对策[J].中国医学创新，2012，9（5）：145-146.

[10]任伟慧.孕晚期NST反复异常与胎儿预后[J].中国医学创新，2012，9（7）：27-28.

[11]朱进秋，郭芳，宋英，等.羊水泡沫试验预测新生儿呼吸窘迫综合征临床观察[J].中国医学创新，2012，9（8）：141-143.

[12]胡路琴，袁惠芝，郭绮棱，等.妊娠期肝内胆汁淤积症对妊娠结局影响的临床分析[J].中国医学创新，2012，9（19）：6-7.

[13]郭中林，付志红，杨波.窒息新生儿血清中IL-1β、IL-6和TNF-α的表达及意义[J].中国医学创新，2011，8（1）：6-7.

[14]韩金粉，张兰华.新生儿上呼吸道不畅86例临床分析[J]. 中国医学创新，2011，8（15）：40-41.

[15]李欢庆.新生儿缺氧缺血性脑病血清心肌损伤标志物检测分析及临床意义[J]. 中国医学创新，2011，8（7）：13-14.

[16]朱锦渊.脑瘫高危儿监测与早期干预效果分析[J].中国医学创新，2010，7（28）：41-42.