微骨瓣额中回入路治疗重型脑室出血

崔永华 夏咏本 张立勇 韩 清 陈恒林

脑室出血发病急骤，常较早出现下丘脑及脑干症状，其自然病程预后差，病死率及致残率高。目前主要采用脑室穿刺溶解引流血肿或保守治疗，但对重型脑室出血疗效不佳。笔者自2008年6月—2013年2月采用微骨瓣额中回入路治疗重型脑室出血21例，取得了较好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 21例中男13例，女8例，年龄38～81岁，平均55.3岁。脑室出血原因：原发性脑室出血3例；高血压性丘脑出血破入脑室18例，其中左侧11例、右侧7例。Ⅰb血肿局限丘脑，破入脑室3例。Ⅱb血肿扩展至内囊，破入脑室4例。Ⅲb血肿扩展至下丘脑或中脑，破入脑室11例。全部患者单侧脑室形成铸型14例，双侧脑室形成铸型7例，出血涉及三脑室9例，出血涉及四脑室5例。入院时格拉斯哥昏迷(GCS)评分6～8分12例，3～5分9例；双侧瞳孔缩小11例，瞳孔散大10例，其中单侧散大6例、双侧散大4例；双瞳光反应迟钝12例，光反应消失9例，其中一侧光反应消失6例、双侧消失3例；呼吸不规则4例，呼吸频率低于10次/min或高于30次/min；全部患者自起病至入院时间为30 min～8 h，3例原发性脑室出血急诊脑血管造影均未发现血管病变。入院后30 min～6 h内手术17例，入院6 h后手术2例，脑室外引流（EVD）1 d、2 d后再开颅各1例。

1.2 手术方法 以发迹内3 cm、旁开中线3 cm为中心纵行切口7～8 cm，铣刀铣开3～4 cm直径骨窗，“十”字形剪开硬膜。于额中回中后部皮层无血管区穿刺进入侧脑室前角，放置引流管，释放适量脑脊液，平行脑沟电凝切开脑皮层1 cm，沿引流管进入脑室，并插入脑压板，牵开自动牵开器，调整显微镜角度，在直视下清除脑室内血肿，并通过室间孔清除三脑室血肿，切开透明隔清除对侧脑室内血肿，注意保护丘纹静脉及透明隔前静脉等。在侧脑室外侧壁找到脑室破口，经破口清除脑室外血肿。直视下脑室内放置14号引流管，尽可能接近残留血肿（术后可重复注入尿激酶2万U）。彻底止血后缝合硬脑膜，骨瓣复位，缝合头皮切口，引流管皮下潜行5 cm并固定。

1.3 综合治疗 术后控制血压，加强脑室引流管理，加强呼吸道管理并保持呼吸道通畅，常规予以亚低温、止血、预防感染、降颅内压及营养脑细胞、促苏醒等综合治疗，存活病例后期予以康复治疗。

1.4 检测指标 按日常生活活动能力（ADL）分级，将患者预后分为恢复良好、中度残疾、重度残疾、植物生存和死亡。

1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用配对t检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后随访1～6个月，恢复良好5例，中度残疾9例，重度残疾3例，植物生存1例，死亡3例。尿激酶使用（3.00±1.05）次，脑室外引流(4.53±1.85)d，重症监护（5.05±3.05）d。主要并发症：弥漫性脑肿胀1例，脑血管痉挛3例，颅内感染1例，肺部感染7例。术后患者GCS评分、脑室积血Graeb评分明显改善，脑室内外血肿清除满意，见表1。丘脑血肿分型术前Ⅰb、Ⅱb、Ⅲb分别为3、4、11例，术后分别为10、4、4例，术后较术前明显好转（Z=2.611，P＜0.01）。

Table 1 Comparison of clinical indicators before and after operation表1 手术前后各项指标比较 （n=21，x±s）

3 讨论

脑室出血为临床常见病、危重病，病死率、致残率高[1-2]。研究表明，侧脑室引流术辅以尿激酶脑室内纤溶治疗优于普通引流术，双侧脑室引流又较单侧引流效果好，但该术式不能立即缓解血肿对下丘脑等中线结构的压迫，而且置管时间长、并发症多，使得患者长时间处于危重状态而最终死亡[3-4]。笔者研究表明，经额中回入路联合脑室灌洗引流治疗重型脑室出血，在血肿清除时间、清除率方面明显优于单纯脑室外引流，使一些患者从死亡状态改变成重残或植物状态，甚至改变为中残或轻残[5]。本研究发现，采用微骨瓣额中回入路手术，可有效改善患者GCS评分、脑室积血Graeb评分，可迅速清除脑室内外血肿，可解除急性梗阻性脑积水、缓解颅内压；还缩短了脑室外引流的时间，减少尿激酶使用的频次，使得颅内感染、脑血管痉挛等并发症大大减少；术后重症监护时间缩短，节约医疗费用；明显改善了患者的预后，提高了救治率。

尽早手术有利于脑功能恢复，减少脑积水、重症肺炎、应激性溃疡或多器官功能衰竭等严重并发症的发生[6]。Nomura等[7]也提倡尽早手术，认为发病早期血肿质地柔软，血肿清除相对容易。经额中回入路采用微骨瓣开颅，皮层切口小、手术创伤小，术中无需输血。高龄不应作为手术禁忌证。对于脑室外血肿占位明显者，需有效清除，笔者不提倡该术式。对于无明确高血压病史（特别是年轻患者），以及原发性脑室出血的应常规行脑血管造影检查，对脑血管造影发现动脉瘤等病变尽可能一期处理。Hwang等[8]认为，脑室出血脑室外引流术后恶性高颅压，去除双额大骨瓣减压可有效降低颅内压。双额大骨瓣已广泛应用于弥漫性脑肿胀合并高颅压患者，其从前方减压符合脑中心疝的发生机制，可有效降低颅内压[9]。笔者认为，对于术前即有或术后发生（或预计发生）弥漫性脑肿胀、恶性高颅压的患者，特别是发生严重脑疝的，微骨瓣开颅常不能有效降低颅内压，可于一期行双额大骨瓣减压以避免二次脑损害。

骨窗应尽可能避免运动区皮层暴露，骨窗内侧缘尽可能满足纵裂暴露，以便联合应用经纵裂胼胝体入路；术前穿刺利于脑室定位，缓慢释放脑脊液可适当降颅压；皮层造瘘位于额中回中后部，对于皮层表面血管丰富或优势半球可沿额上沟分离，切开室管膜前瘘道应彻底止血。进入脑室后需探寻室间孔，先行清除室间孔、三脑室血肿，恢复脑脊液循环。及时清除脑室内凝血块、疏通脑脊液循环可以防止脑室扩张以及脑积水发生；对侧脑室内血肿可经室间孔或打开透明隔清除。脑室外血肿可利用血肿自身的挤压作用，经脑室破口清除，占位效应不明显的可不清除；对于与脑室壁粘连紧密的、纤维化的血凝块不必强行吸除，以免不必要的损伤。术中应用人工脑脊液持续灌洗，可保持手术野清晰，预防脑室塌陷。术毕直视下置管，尽可能接近残留血肿，结合溶栓药物可加快残留血肿清除。另外，还需注意保护丘纹静脉、膈静脉及脉络丛上静脉及室管膜下重要结构等。

[1]Balami JS，Buchan AM.Complications of intracerebral hemorrhage[J].Lancet Neurol，2012，11(1)：101-118.

[2]Hinson HE，Hanley DF，Ziai WC.Management of intraventricular hemorrhage[J].Curr Neurol Neurosci Rep，2010，10(2)：73-82.

[3]Naff N，Williams MA，Keyl PM，et al.Low-dose recombinant tis⁃sue-type plasminogen activator enhances clot resolution in brain hemorhage：the intraventricular hemorrhage thrombolysis trial[J].Stroke，2011，42(11)：3009-3016.

[4]Dunatov S，Antoncic I，Bralic M，et al.Intraventricular thrombolysis with rt-PA in patients with intraventricular hemorrhage[J].Acta Neurol Scand，2011，124(5)：343-348.

[5]崔永华,夏咏本,李爱民,等.经额中回入路联合脑室灌洗引流治疗重型脑室出血的临床研究[J].实用医学杂志,2012,28(22):3766-3768.

[6]王海东,零达尚,马永会,等.脑内窥镜下手术清除铸型脑室内出血[J].中华神经外科疾病研究杂志，2008,7(2)：169-170.

[7]Nomura S,Ishihara H,Yoneda H,et al.Neuroendoscopic evacua⁃tion of intraventricular hematoma associated with thalamic hemor⁃rhage to shorten the duration of external ventricular drainage[J].Surg Neurol Int,2010;1:43.

[8]Hwang JC,Cho SJ,Park HK,et al.Sudden migration of a thalamic hemorrhage into the ventricles[J].J Korean Neurosurg Soc,2010,47(3)：213-216.

[9]崔永华,夏咏本,李爱民,等.冠切双额大骨瓣开颅在外伤后脑中心疝中的应用[J].中国医师，2012,14(3)：349-351.